胸外伤院前抢救措施（上）.docVIP

胸外伤院前抢救措施（上） 　　判断标准 　　具有以下情况可诊断为胸外伤。 　　病史：胸部创伤史，平时常见的损伤原因有车祸、高空坠落伤、挤压伤、锐器伤，战时有火器伤、爆震伤等。 　　症状：胸壁可有伤口或无伤口，患者有胸痛且呼吸时加重，咳嗽，咯血或血性分泌物，呼吸困难，心悸。 　　查体：胸部有时可见红肿、瘀斑或皮肤破损，气管居中或偏向一侧，胸廓饱满，听诊呼吸音降低或消失，伴或不伴湿啰音，胸壁局部有触痛、压痛及挤压痛，有时可触及骨折端或有骨擦感。“链枷胸”者可见胸壁软化及矛盾呼吸运动。 　　抢救流程 　　见图1。 　　封闭开放性损伤以减轻纵隔摆动 　　操作步骤立即用厚无菌敷料封闭胸壁开放的伤口，然后用宽胶带或多头胸带妥善固定，再进行胸穿或放置胸腔闭式引流管。待患者病情稳定后再清创缝合伤口，并给予抗生素预防感染及破伤风抗毒素1 500 Iu肌内注射预防性治疗。 　　态度要求胸部外伤首先要区分是开放伤还是闭合伤。穿通伤可能造成纵隔摆动，严重地影响患者的呼吸循环功能，必须立即处理，变开放性损伤为闭合性损伤，再按照闭合性损伤的诊治原则进行处理。牢记维持呼吸循环稳定的重要性，开放性损伤所致的呼吸循环障碍对生命的威胁有时比出血更大。 　　胸外伤比一般的外伤病情更为复杂.患者多是在作业时或乘车时发生意外而受伤。受伤时往往家属不在身边，或是由工友、路人发现。患者的惊恐、孤独感明显。因此，要理解患者的心情、并给予更多关照和帮助。在抢救中要优先解决危及生命的问题。根据当时情况，争分夺秒，全力维持生命。对开放性损伤的处理要注意迅捷有效。如有条件可进行胸穿，但应严格掌握指征并遵循操作原则。 　　重要提示①当让患者咳嗽时，见伤口内有气体冲出并听到“丝丝”声即可诊断胸部开放伤。②处理时应迅速闭合伤口，才能有效地制止纵隔摆动，使呼吸循环恢复平稳。③如怀疑为开放伤时，应先迅速闭合伤口，待病情稳定后再探查伤口，以免错过最佳的抢救时机。 　　不具备治疗条件者在病情允许的情况下迅速转院。判断受伤器官以便于明确伤势 　　操作步骤 　　确定气胸类型①单纯性气胸：患者有气短或呼吸困难，查体发现胸壁无破损或破损与胸腔不相通，气管居中，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音在少量气胸时降低，大量气胸时完全消失。②开放性气胸：患者有呼吸困难，胸部有伤口时咳嗽可听到气体进出的“丝丝”声。查体胸壁可见伤口，咳嗽时有气体伴随血性液体喷出，压迫伤口，伤口气流即行停止，同时呼吸困难症状迅速改善。气管居中，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。③张力性气胸：患者明显的呼吸困难、发绀。查体气管偏向健侧，胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 　　判断血胸出血量①少量血胸：通常无明显症状；②中等量血胸：患者面色苍白，心率快，血压低。查体：气管居中或稍向健侧偏移，伤侧下胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音降低或呈管状呼吸音。③大量血胸：患者面色苍白，休克。查体气管偏向健侧，伤侧叩诊全部呈浊音，呼吸音消失 　　判断有无骨折①锁骨骨折：局部疼痛，同侧上肢活动时加重，活动受限；查体锁骨有畸形或局部红肿瘀血，同侧肩膀下垂。骨折部位有明显压痛，有时可触及骨折线或有骨擦感。骨折部位最常见于锁骨的内1/3段。锁骨中、外2/3段的骨折须警惕锁骨下血管及臂丛神经的损伤。②肋骨骨折：胸痛、呼吸困难、深呼吸或活动后症状加重。骨折最常发生在第4～9肋骨，部位通常在侧胸壁。第9～12肋骨骨折可能伴有潜在的肝肾损伤尤其是脾脏的损伤。多根多段肋骨骨折（3根肋骨）使得骨折部位胸壁失去支撑而成浮游胸壁（链枷胸），并随呼吸时的胸内负压变化而呈矛盾呼吸（反常呼吸），严重影响呼吸功能，出现严重缺氧和呼吸困难症状。胸廓挤压痛（阳性）。③胸骨骨折：局部疼痛伴心悸，查体局部压痛，可触及骨折线，可有骨擦感及骨擦音。 　　判断有无肺挫伤 咳嗽，咳痰，咳血或血性分泌物。听诊肺内有湿啰音。 　　态度要求胸部脏器损伤可严重影响患者的呼吸循环功能，因此应当警惕威胁生命的情况，必须认真、及时发现并处理。特别需要紧急处理的情况包括开放性气胸、张力性气胸、进行性血胸和链伽胸。 　　在判断器官损伤时，应视病情首先判定有无危及生命的紧急状态，以便优先处理。 　　胸外伤伴有气胸、血胸或肋骨骨折时，病情进展迅速。应机智果断，迅速处理。该类患者较为痛苦和恐惧，因此要向患者说明情况，并给以更多安慰，尽力满足患者的要求。如果条件有限，应在积极维持生命的同时，紧急向有条件的医院转院救治，同时认真做好病历记录。 　　重要提示①胸部外伤通常对呼吸循环影响较大，因此诊断应迅速准确。不可延误。②若当地医疗条件有限，应在尽量维持生命的同时积极迅速转院。③出现血压持续下降时，高度警惕血胸持续出血的可能。④当有多根多段肋骨骨折时，应警惕出现链枷胸和反常呼吸，需紧急处理。