生殖健康调查问卷.docVIP

已婚育龄妇女计划生育/生殖健康服务需求 调查问卷 一、基本情况 1、您的居住地点是：______________乡镇(街道)_________村(居委会) 2、您的出生年月（阳历）？是：_______年_______月 3、您的文化程度是： □小学及小学以下；□初中；□高中、中专、技校；□大专、大学及以上 4、您的职业是： □农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者； □个体户；□商业、服务业工作人员；□无业； □其他（请说明：____________________________________） 5、您配偶的职业是： □农民；□工人；□公务员、干部、军人；□教师、科技人员、医务工作者； □个体户；□商业、服务业工作人员；□无业； □其他（请说明：____________________________________） 6、您生育过几个孩子？ □没有小孩；□1个；□2个；□3个；□4个及以上 二、对计划生育/生殖健康服务的需求 7、以下哪些方面是您和您周围的人迫切需要知道的知识和获得的服务（可多选）？ □已经很好了，没有什么要求； □有关人口和计划生育的法律法规知识； □计划生育计划技术服务基本项目的免费政策； □政府对计划生育困难户进行补助的政策； □政府帮助独生子女父母解决养老后顾之忧的政策； □各种避孕节育方法特点； □避孕节育手术的随访服务； □预防婴儿出生缺陷的基本知识； □预防妇女生殖道感染的知识和服务； □男性生殖健康的基本知识； □预防艾滋病的基本知识； □其他（请说明：_____________________________________） 8、您在怀孕前后得到过哪些服务？ □没有 ；□宣传、咨询、指导； □服用营养素； □其他服务（请说明：_________________________________） 9、您生育后多长时间首次落实避孕措施的？ □三个月以内；□三个月以后；□不需要落实； □至今未落实（未落实的，直接跳至第20问，第10-19问不需回答） 10、您们夫妇目前采取何种避孕节育方法？ □无措施；□上环；□结扎；□避孕药；□避孕套； □其他（请说明：____________________________________） 11、您是从______年______月开始使用这种避孕措施的。 12、您采取的避孕方法是免费的吗？ □完全免费；□部分免费；□全部自费 13、您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过这种方法的优缺点吗？ □介绍过；□没有介绍过；□记不清了 14、您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书“上签名？ □签过；□没有签过；□记不清了 15、采取这种避孕措施的一年内您得到过随访吗？ □没有；□有，随访服务内容是：_____________________________ 16、您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理？ □没有不适；□有不适，但得到及时处理；□有不适，没有得到及时处理 17、采用现在的避孕方法是谁决定的？ □主要由丈夫决定；□主要由妻子决定；□由夫妇二人共同决定； □主要由老人决定；□主要由村领导或计划生育专干决定； □由村领导、计划生育专干与夫妇共同商量决定； □主要由计划生育服务提供人员决定； □由计划生育服务提供人员与夫妇共同商量决定； □其他（请说明：________________________________________） 18、您对目前采用的避孕方法的满意程度如何？ □非常满意；□比较满意；□一般；□不太满意；□非常不满意 19、您目前使用的避孕药具组要从哪儿获得的？ □计划生育服务机构；□妇幼保健中心；□医院；□药店；