(新形势下的病历质量监控.pptVIP

山东大学第二医院 孙强三 2010年8月 内容 一、“规范”的变化 两个不变 病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变 两个增加 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容 两个减少 删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写 一、“规范”的变化 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、“规范”的变化 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一、“规范”的变化 书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求。 一、“规范”的变化 有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病历讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。 一、