早产儿管理 张伟.pptVIP

* * 早产儿管理 张 伟 背景 早产儿的发生率：5-10% 早产儿的死亡率：12.7-20.8% 早产是新生儿发病、死亡及远期致残的主要因素之一 提高生存率和远期生活质量 * * 定义 早产儿：GA＜37w出生的新生儿 - 晚期早产儿：34w＜GA≤36+6w - 超未成熟儿：GA＜28w 低出生体重儿：BW＜2500g的新生儿 - 极低出生体重儿：1000g＜BW＜1500g - 超低出生体重儿：BW＜1000g * * 早产儿的特点 未成熟性，不能适应宫外生活 易发生多种并发症 早产儿生理和病理的特殊性要求出生应及时得到专业的监护、治疗和护理 * * 早产儿管理中常见的问题 早产儿产前及产时处理 早产儿保暖 早产儿呼吸管理 早产儿脑损伤 早产儿营养及喂养 早产儿感染 早产儿高胆红素血症 * * 一、产前及产时处理 可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与 了解病史： - 孕母及胎儿情况 - 早产的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施 严密观察、评估胎儿状态： - 胎心变化及肺成熟度 积极复苏： - 窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏（提倡空气复苏） * * 二、保暖 保暖是复苏成功的基本条件，低体温导致复苏无效 早产儿产热少、散热多，体温调节中枢不成熟，易发生寒冷损伤 低氧血症、低血糖、酸中毒、呼吸暂停、肺动脉高压、颅内出血、 * * 产房温度：27～28℃ 新生儿保暖：出生后迅速将全身擦干，置于棉毯，尽量不让患儿裸露，复苏处理后尽快置于预热的暖箱中 * * 保暖措施 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱） * * 超低出生体重儿暖箱温度和湿度 * * 胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要求越高 三、呼吸管理 肺发育不成熟 呼吸窘迫综合症（NRDS） 呼吸暂停 感染性肺炎 肺出血 机械通气相关性肺损伤 * * 3.1吸氧 方式：头罩、鼻导管、箱内吸氧 指征：吸室内空气时TcSO2低于85%～87%并有呼吸困难者 氧浓度：早产儿吸氧必须监测TcSO2，根据TcSO2或血气分析调整、控制FiO2 。TcSO2 维持在88%～93%左右即可,不宜高于95% * * 3.2呼吸暂停的防治 呼吸停止时间＞20s，伴有心率减慢＜100bpm或出现青紫、血氧饱和度下降、肌张力低下 原发性呼吸暂停（早产儿多见） - 脑干呼吸中枢不成熟 - GA越小发生率越高 继发性呼吸暂停 - 颅内病变、气道阻塞、感染、反流、寒冷损伤、喂养不耐受、NEC、PDA、贫血、电解质紊乱 * * 加强监护：仪器监护、医护密切观察 摆正体位：避免颈部过度屈曲或伸展 避免诱因：呼吸道阻塞、咽部刺激、反流 刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊加压给氧 药物:负荷量氨茶碱4-6mg/kg静滴，12h后维持量每次2mg/kg,每天2-3次，疗程5-7 d 吸氧、保暖、积极治疗原发病、nCPAP、机械通气 * * 防治措施 3.3肺表面活性物质（PS）的应用 适应症：诊断或疑诊NRDS者早期予PS治疗 时机：早期给药（出现呼吸困难、呻吟） 剂量：每次100mg/kg，重症病例加大剂量和（或）重复给药 预防给药：GA＜28w和（或）BW＜1000g，剂量100mg/kg 对轻度和早期NRDS可采用INSURE策略（插管→ 滴入PS →拔管→nCPAP） * * 四、早产儿脑损伤 缺氧缺血性脑损伤 颅内出血：脑室周-脑室内出血 脑白质损伤：脑室周白质软化 * * 4.1脑室周-脑室内出血（PVH-IVH） 国内报道PVH-IVH发生率40-70% 表现：缺乏特异性表现 诊断：生后3-5d行颅脑超声检查，14d、30d复查，必要时颅脑CT 防治： - 维持内环境稳定（血压、血气、） - 避免输液过多过快、渗透压过高 - 减少操作、移动，保持安静 - 生后常规予维生素K1 1mg肌注或者静滴1次 - 有惊厥时予苯巴比妥 * * 4.2脑室周白质软化（PVL） 多发生在极低或超低出生体重儿 与早产、缺氧缺血、机械通气、低血压、感染等因素有关 防治： - 尚无特殊治疗手段，预防为主（内环境稳定、减少血流波动） - 常规颅脑超声检查，4w后复查，必要时行CT、MRI - 定期随访颅脑影像检查及神经行为测定 - 早期康复，减少后遗症 * * 五、营养及喂养 目的：争取到达宫内生长速度，但不损伤其不完善的消化及排泄功能 能量需求： - 静息能量消耗（GA＜34w为50-60kcal/kg.d） - 生后第1天30kcal/kg.d,逐渐增加至130～135kcal/kg.d * * 5.1肠内营养 喂养途径及方法： - 经口喂养： GA＞34w，吸吮、吞咽功能较好的早产儿 - 胃管喂