尺桡如骨骨折(右).docVIP

灌 云 县 人 民 医 院 骨外科入院记录 病区：八病区 床号：837 住院号姓 名: 程思睿 职 业： ―― 性 别: 男性 工 作 单 位： ―― 年 龄: 17月 住 址： 灌云县 婚 姻: 未婚 病史供述人 ： 患者家长（可靠） 出生地: 江苏灌云 入 院 日 期： 2011-05-17，15：00 民 族: 汉族 记 录 日 期： 2011-05-17，15：00 主 诉: 跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。 现病史: 患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。 既往史：预防接种同社会人群，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无药物及其他过敏史，否认其他外伤、手术及输血史，平素体健。 个人史：出生生长于原籍，无疫水接触史，未受重大精神创伤，无毒物、粉尘污染史，无不良嗜好。 :否认家族遗传性疾病史。 　格 　检　 查 T: 36.℃ P: 88次/分 R： 次/分 次/分，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢详见专科情况，。 脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。 实验室及器械检查 X线（外院）：右尺桡骨骨折。 初步诊断：右尺桡骨骨折 住院医师： 灌 云 县 人 民 医 院 姓名：程思睿 病区：八病区 床号：837 住院号病程记录 2011-05-17，17：30 患者程思睿，男，17月，未婚，灌云县人，因“跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天”入院，患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。体格检查：T: 36.7℃，P: 88次/分，R：18 次/分，一般情况好，头颈心肺腹无异常，专科情况：脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查： 　　　　 　 　　　　　　 灌 云 县 人 民 医 院 手术前小结 科别：骨科 病区：八病区 床号：837 住院号姓名 程思睿 性别 男 年龄 17月 婚姻 未婚 病历摘要： 跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。 脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。 X线（外院）：右尺桡骨骨折。 手术前诊断：右尺桡骨骨折 诊断依据及手术指征： 患者有明确外伤史，结合X线所见，右尺桡骨骨折诊断明确，术前检查无手术禁忌症，患者及家属同意手术。 拟施手术：手法复位，备切开复位内固定术 拟定手术者：李兴楼 拟施麻醉：全麻 麻醉科会诊意见：同意　 术前准备： ⒈有关实验区检查: ①HB 105g/L ② 血型-- 有无保留血清:无 S ⑥肝功能：- HB.AG:- ⑦肾功能: BUN :-mmol/L; Cr ：- umol/L ⑧其它:－ ⒉青霉素皮试 － 奴夫卡因皮试 - ⒊术前讨论是否进行: 否 新重大致残手术有否审批： 否 ⒋手术拟定书是否签定： 是 拟定手术时