山门村医疗机构校验申请项书.docVIP

`````附表14 医疗机构校验申请书 申请单位 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 （章） 法定代表人 李红兵 （主要负责人） 石春英 （章） 登 记 号 （医疗机构代码）PDY91047814041112D6001 申 请 日 期 2013 年 11 月 1 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 、 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 长治市郊区老顶山镇金口村卫生所 开业日期 1965 年 6月 登记号(医疗机构代码) PDY91047814041112D6001 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ 2 ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ 8 ） 主管单位名称 长治市郊区老顶山镇金口村委 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 长治市郊区老顶山镇金口村 邮政编码 046011 电话 2251051 传真 法 定 代 表 人 姓名 李红兵 性别 √ 男 女 主 要 负 责 人 姓名 石春英 性别 男 √ 女 出生年月1968,6,27 专业 出生年月1953,3,21 专业 职务 村主任 职称 职务 职称 乡村医生 最高学历 大专 最高学历 中专 占地 面积 80 m2 建筑 面积 50 m2 建筑面积中 业务用房面积 40 m2 资金总计 1 万元 固定资金 0.6 万元 流动资金 0.4 万元 服务方式 √ 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3 人员情况 职工总数 1 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 发射技术人员 主任技师 副