病程记中录.docVIP

2013-11-06 19:00 首次病程记录 病例特点： 1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。 2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。饮食睡眠可，二便调。 3.体格检查：T：37.00C P：76次/分 R：18次/分 BP：126/89mmHg左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。 4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性） 5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。 初步诊断：中医诊断：骨伤 气滞血瘀 西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性） 2.左小腿外伤 诊断依据： 中医辨病辨证依据： 本病因跌扑