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非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理 　　【摘要】 目的：分析非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）中血流动力学的变化及麻醉处理特点。方法：回顾分析50例冠心病患者择期行OPCAB，均采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵诱导，芬太尼、维库溴铵复合七氟醚静吸复合麻醉。术中根据血流动力学变化调整体位和运用血管活性药物。结果：全组病例均成功完成手术，术中生命体征平稳，1例在ICU再次发生急性心肌梗死，经过积极抢救痊愈出院，其余无并发症顺利康复。结论：OPCAB手术时合理运用麻醉药物和血管活性药物，合理运用体位的变化，维持血流动力学的稳定与心肌的氧供需平衡，对于保证手术的顺利进行和患者的安全至关重要。 　　【关键词】 非体外循环； 冠状动脉； 搭桥术； 麻醉 　　近年来，由于生活水平的提高和饮食结构的改变，冠心病患者的逐年增多，需行冠状动脉搭桥术（CABG）的患者也逐渐增加，而非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）由于避免了体外循环的不利影响和并发症，缩短了手术时间和住院天数，降低了住院费用等优点而受到关注[1]。但是OPCAB不仅手术操作难度大，而且增加了手术所致的血流动力学改变，这就要求麻醉医生能更好的配合外科医生，尽量减少心脏和其他重要器官的所受到的影响。现将本院2010年9月-2012年12月完成的50例OPCAB手术的麻醉方法总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 50例患者中男35例，女15例，年龄54～78岁，平均（69.3±6.8）岁，体重49～86 kg，术前心功能Ⅱ12例，Ⅲ级34例，Ⅳ级4例。冠状动脉造影结果，全部患者均存在左主干梗阻，其中两根血管梗阻者14例，三支血管梗阻者36例。 　　1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注咪唑安定3～5 mg，吗啡10～15 mg。入手术室后常规监测多导联心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），给与面罩吸氧。局部麻醉下行非利手侧桡动脉穿刺置管，持续监测直接动脉压。麻醉诱导采用咪唑安定0.06 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg、罗库溴铵9～12 mg/kg和利多卡因50 mg，气管插管后行机械通气。麻醉后行右侧颈内静脉穿刺置管持续监测中心静脉压（CVP）。麻醉维持以0.8%～2.0%七氟醚吸入，持续泵入异丙酚1～3 mg/（kg·h），间断追加舒芬太尼和罗库溴铵维持麻醉。术中持续监测直接动脉压、CVP、SpO2、ECG、ETCO2、体温、尿量、定时测定动脉血气和电解质。 　　1.3 体外循环的准备 OPCAB时常规需要准备体外循环，本组50例中47例为灌注师在一旁待命，但管道和部件不拆包装；其余3例则为灌注师安装好所有体外循环部件和管道，以备随时使用。 　　1.4 术中处理 麻醉平稳后根据患者血压和心电图ST段的情况泵入硝酸甘油0.5～3 μg/（kg·min）。在术者游离完乳内动脉时静脉注射肝素100 U/kg，维持激活凝血时间（ACT）在250～300 s。低血压时如收缩压100 g/L。血管吻合完毕后给予鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白：肝素=1：1）。 　　2 结果 　　全部50例患者均顺利完成冠状动脉搭桥术，有1例改为体外循环下行冠脉搭桥术，其余49例全部在非体外循环下完成冠状动脉搭桥术，无麻醉并发症。有39例在术中翻动心脏、抬起心脏或使用心脏表面固定器时引起血压较大波动，尤以暴露和吻合回旋支时为甚，需进行体位调整或静脉注射去氧肾上腺素50～100 μg维持血压。有9例患者心包切开后心率增快至90次/min以上，间断静注艾司洛尔10～20 mg，控制心率不超过90次/min。患者术后进入ICU病房持续静脉泵注硝酸甘油和/或单硝酸异山梨酯0.3～0.5 g/（kg·min），气管导管拔管时间为（7.1±1.1）h，ICU停留时间为1～2 d。有1例患者在ICU期间再次发生急性心肌梗死，经过心脏按压、主动脉球囊反搏与肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等药物的积极抢救与治疗后康复出院。其他患者无严重并发症，均顺利康复出院。 　　3 讨论 　　冠状动脉搭桥术（CABG）是目前外科治疗冠状动脉性心脏病的主要手术方式[2]。非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）是CABG技术的一大突破，正在成为冠心病治疗的热点之一。与传统的体外循环下冠状动脉搭桥术比较，OPCAB无需建立体外循环（CPB），缩短了手术时间；而且避免体外循环的非生理性灌注，保证了重要脏器的血液灌注；避免血液与CPB管路接触，减少血液破坏和各种相关的并发症，明显地缩短气管内导管留置时间和ICU的留住时间，可能与OPCAB有助于改善术后早期的肺气体弥散功能有关[3]，提高了手术的的安全性和有效性。 　　心脏耗氧量居全身之冠，毛细血管多