健康状况调查问卷(尤贵到森).docVIP

健康状况调查评价表（SF－36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 1.总体来讲，您的健康状况是： □ 非常好 □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 差 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是： □ 好多了 □ 好一些 □ 差不多 □ 差些 □ 差多了 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 限制很大 有些限制 毫无限制 （l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 □ □ □ （2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 □ □ □ （3）手提日用品，如买菜、购物等 □ □ □ （4）上几层楼梯 □ □ □ （5）上一层楼梯 □ □ □ （6）弯腰、曲膝、下蹲 □ □ □ （7）步行 1600m以上的路程 □ □ □ （8）步行800m的路程 □ □ □ （9）步行 100m的路程 □ □ □ （10）