041_石膏浅识.docVIP

(一). 热病金丹 　　石膏是治疗外感热病极重要的一味药，自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后，千百年来，用之对证，如响斯应。 　　仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之缪仲淳，清之顾松园、吴鞠通、余师愚，近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功，伤寒发呃、肢厥，顾断为热深厥深，毅然投以大剂白虎汤，石膏每剂用至三两，数日内终于使患者转危为安。郭氏在上世纪五十年代中期，用白虎汤治疗乙脑，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效，所以被誉之为“热病金丹”。 　　浅学如我，在四十多年的医疗生涯中，也常用石膏。其中，有经验，也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题，与同道交流。 　　(二). 石膏的性味 　　《神农本草经》说石膏“(味)辛，(性)微寒”；缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》，都说石膏味辛，并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散”、有“透表解肌之力”、“具发表之性”。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂”。我年轻时读过的一部本草书，还说石膏是一丝一丝的连在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。实际上，石膏并无一点儿辛味，这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得《医学启源》说它“味淡，性寒”倒是实事求是的。 　　说石膏味“辛”，是为石膏有“达热出表”的功用编造理论根据。的确，伤寒也好，温病也好，当用石膏时，用后往往可收汗出热解之效。但这个热，是里热，石膏是没有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如无里热，是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降，但如果病在表，不从表解，一见发热，就投以用石膏，也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”(《伤寒论》170条)，就是这个道理。 　　(三). 仲景热病方中石膏的配伍 　　1. 石膏配麻黄： 　　麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黄在此方中的作用，不在发汗，而在宣肺平喘，石膏则用以清肺经之热，降肺气之逆。辅药杏仁，既能助麻黄宣肺，其性通利，又能助石膏肃肺，于是而共收宣肃并治之功。 　　越婢汤亦麻黄与石膏同用，粗看与麻杏石甘汤相差无几，不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已，仔细比较，越婢汤麻黄用6两，约合今12克，石膏用半斤 (约合今50克)，故用于风水恶风、发热、全身浮肿，旨在发越水气；麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，目的就在宣肺泄热了。 　　2. 石膏配麻桂： 　　首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述。此方更有桂枝的介入，则因风寒束表，所以麻、桂并用，且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍，故解表发汗之力增强。“烦躁”，是里热为外寒所束，不得发越，故用石膏。如此，则外寒可散、里热可透，一汗而表里两解。 　　麻桂并用，麻黄量大，既是为表实证重而设，但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力？我想仲景在这一点上有所考虑，所以多用麻黄，而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣，而生姜大枣，过去注家泛泛而言是调和营卫，实际上我看是为了减弱石膏之寒凉，使不致遏表。对石膏且如此，遑论大苦大寒了。 　　小青龙汤之用石膏，也在于清泄里热。张锡纯说，在北方干燥之地，无论有无烦躁，都宜加石膏，则因为石膏可减桂麻辛的燥热，此中道理，殊堪玩味，以见前人的匠心。 　　3. 石膏配知母： 　　即白虎汤法，知母苦寒泻火，得石膏之力，能大清气分及阳明经而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄，则专清肺热，石膏配知母，则偏重在胃经了。 　　外感风寒，化热入里，外感温邪，或伏邪其热自里发外，而见汗出热炽，脉洪大滑数者，投白虎汤即效。不知道从什么时候起，白虎汤被总结为“四大”，即“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。”老师这么教我们，我们又这样教学生。及至到北京读书后，才渐有所悟：“身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证；口大渴，而非一般的渴，则其阴已伤；汗大出，阴必伤；脉之洪大，虽貌似有余，来盛去衰，却已透露不足的信息来了。因此“四大”毕现，应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说，石膏知母与人参甘草同用，可救焚复阴于顷刻之间，此仲景配伍之绝妙处。 　　4. 石膏配半夏： 　　见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛滑，则不仅能清热泻火，而且能降逆坠痰。 　　5. 石膏配桂枝 　　见于《金匮要略.疟病篇》白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴头痛时呕而骨节疼烦。后世多用此方治疗热痹，关节烦热肿痛、发热、汗出、舌红、脉洪数者。 　　6. 石膏配竹叶 　　见于竹叶石膏汤，为邪热未清，气阴已伤者立法，取竹叶清心除烦之长，协助石膏清泻余热。 　　竹叶石膏汤原书载“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。”释者皆以热病后余热未尽