《新型农村合作医疗基本信息登记表.docVIP

附件3 新型农村合作医疗 基本信息登记表 新型农村合作医疗参合人员及缴费情况登记表 年 表 号：C1 制表机关：卫生部 填报单位： 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组 序号 参合 属性 户、人 属性 户 编号 人 编号 姓名 家庭关系代码 性别 民族 出生 年月 身份 证号 联系 电话 个人缴费（元） 合作 医疗 证号 领证人 （签字） 自付额 资助额 资助 部门 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本页小计：参加新农合的户数： 户；参加新农合人数： 人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人；　1．本表按村组填写； 2．“参合属性”分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加； 3“户属性”分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（）重点优抚对象（9）其他； 4“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99； 5“家庭关系代码”：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母， （7）兄弟姐妹，（9）其他； 6“资助部门”：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）（9）其他； 7合作医疗证号的编号方法：共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表 年 月 表 号： C2 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 住院号 　 联系电话 　 患者姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 合作医疗证号 　 户、人属性 出院诊断 　 手术名称 　 入院日期 　 　 住院天数 　 县外住院者，转诊(批准)机构 　 转诊单号 　 住 院 费 用 及 补 偿 明 细 项目 住院费用（元） 合计 （元） 床位费 护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费　 　检查费 其他费用　 实际住院医药费 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 补偿范围内费用 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 核算补偿机构 　 核算人（签字） 　 核算实际补偿金额（元） 　 核算实际补偿金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 累计已补偿金额（元） 　 付款人（签字） 　 领款人（签字） 　 以下内容由审核机构填写 审核机构 　 审核人（签字） 　 增减补偿金额（元） 　 增减原因 　 审核同意给付金额（元） 　 审核同意给付金额(大写