非计划再次手术管理制及流程.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 6 非计划再次手术管理制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。 八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。 九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。 非计划再次手术监测流程 一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术 12 小时内上报。 二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。 三、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。 六、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 附件：一、非计划再次手术管理流程 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表 “非计划再次手术”管理流程 科室上报 《非计划再次手术审批表》 医务科 核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、医技部门 医务科 护理部 院长 跟踪再次手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 科室总结持续改进 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 指示 必要时 配合 科室上报《非计划 再次手术上报表》 附件二： 非计划再次手术审批表 科室： 姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师： 年 月 日第一次手术 情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的 原因和目的再次手术名称再次手术 准备情况科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日医疗质量管理委员