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上消化道出血 福建省第二人民医院：吴丽美 学习目标 掌握上消化出血的定义、临床表现和护理 熟悉上消化道出血出血量的估计。 熟悉上消化道出血的治疗 上消化道出血指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。 定义 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 50~100ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 出血量的估计 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 Hb\RBC继续下降,Rec持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大 出血是否停止 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24~48hr) X线钡餐 其他:选择性动脉造影 检查 积极补充血容量:立即配血,输足量全血 紧急输血指征: 改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) Hb＜7g/L或Hct＜25% 治疗 药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者 止血措施 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 止血措施 及时快速补充血容量迅速建立两至三条静脉通路，积极配合医生，及时补充血容量。遵医嘱准确、及时给予输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。 急救措施 （1）血压：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。 （2）脉搏：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。 （3）体温：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 生命征观察 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。 病情观察 （1）环境保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。 （2）体位、休息出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。 治愈后注意生活有规律，劳逸结合。 （3）饮食：出血期间禁食，逐步改为流质半流质直至普食 一般护理 （4）口腔护理：每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。 （5）皮肤护理：患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。 护理措施 （6）心理护理：消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心。应给患者安全感，解除精神紧张和恐惧心理同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴，使患者有安全感。 护理措施 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。 护理措施 1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定了解，取得配合，帮助患者掌握有关疾病的病因、预防治疗知识，以减少再出血的危险。