车务系统事故案例.doc

各直属站，车务段： 为了深入开展安全大检查活动，配合职工安全教育工作的深入开展，路局运输处对近年来全局车务系统发生的事故进行了全面的梳理，编制了《车务系统事故案例》，现发给你们，请在安全大检查活动中对全体干部职工进行深入的宣讲、教育。同时结合事故案例教育，举一反三深入查找自身在安全生产中存在的问题和隐患，采取有效措施切实强化对现场安全生产的控制，大力提高职工的安全责任意识和按标作业意识，确保安全大检查活动产生实效、确保安全生产稳定。 运输处 2011年1月17日 车务系统事故案例 一、2007年“1.30”襄阳站调车挤岔D类一般事故 事故概况： 2007年1月30日10时11分，41084次货物列车到达襄阳站后，计划利用本务机进行调车作业，作业计划为3+18，7-3，3道连接开车。10时52分，1007次从襄阳站通过后开始作业，作业至7-3后，待避1道通过的37007次，11时03分37007次通过后，继续作业。当本务机带15辆车由7道牵出时，运行至位于正线的21号道岔处，因该道岔已处于定位，机车将该道岔挤坏，经过抢修与14时10分恢复，构成调车挤岔D类一般事故。 原因教训： 信号员严重的不负责任，臆测行事、简化作业过程。在调机压S7信号牵出作业、前方21号道岔处无阻挡信号、37007次刚从I道通过进路发生变化的情况下，不确认调车进路开通情况就臆测进路正确，盲目向车站值班员汇报进路好了，是导致事故发生的直接原因。 2、车站值班员在切正线调车作业中，不负责任，无视安全互控要求。在信号员排列7道的调车进路时既不提醒信号员将21号道岔扳至反位，也不按规定对控制台进行盯控确认，仅凭信号员进路好了的汇报就盲目通知司机作业，是事故发生的重要原因。同时车站值班员在编制调车作业计划时，缺乏必要的安全预想，对7道存有52辆车，调机再带18辆车进行连挂则势必造成压标作业缺乏警惕，在作业计划中既没有要求顶过S7信号机，也没有强调注明“三压”作业的要求，导致作业过程混乱。 调车长不负责任。在指挥调机由7道牵出时，仅凭车站值班员的一句“7道出进路好了”的联控，就盲目指挥机车牵出，未对进路需人工准备的27#、21#道岔的开通位置进行再度确认。 干部上岗形同虚设。车站值班员10：00分通知车站站长上岗监控，站长到岗后。却没有把主要精力放在调车作业的监控上，在明知37007次I道通过后就要继续进行切正线作业的情况下，离开监控的关键点，去货场处理其他事务，安排副站长顶岗，也未向副站长交待清楚相关注意事项、作业重点，致使调车作业的关键点失控，盯岗干部在盯岗过程中对信号员明显的臆测行事、违章作业和明显的正线道岔开通错误视而不见、听而不闻，使干部盯控仅仅成为一个形式，干部上岗形同虚设，未能有效的防止事故发生。 二、2007年“4.2”武昌站职工轻伤事故 事故概况： 2007年4月2日武昌站运转车间一班5404调车组在车辆段进行库内甩挂作业，作业计划23道+9、2道—1、23道+6，4月3日0：40分左右，作业至23道+6与23道原存停留车辆（4辆）连挂时，由于钩销未落槽，致使原存留车辆溜逸，3勾连结员杨磊（现年25岁）违反调车作业标准，徒手用道渣止轮防溜，导致右手中指受伤，送医院手术后，从中指中节以上截指，构成人身轻伤事故。 原因教训： 1、在武昌站“4.3”事故中连接员杨磊反复违章，在负责23道—6，与23道原存车（4辆）连挂时未按规定对原存车进行防溜的情况下就指挥车辆连挂，在存车车辆溜逸的情况下，又违反人身安全的规定，徒手使用道渣止轮，直接导致了事故的发生。 2、班组长的安全管理和安全互控责任不落实。在“4.3”事故中，调车长未认真督促调车组人员携带止轮木作业，同时在作业中未得到连接员存车防溜已采取的联控汇报的情况下，仅凭连接员的可以连挂的报告就指挥调机进行连挂作业，完全放弃作业中的安全监护和安全互控责任。 三、2007年江岸站“10.12”调车脱线D类一般事故 事故概况： 2007年10月12日，江岸车站运转二班货场区调车组执行2号计划，17时35分当作业至第18钩货9＋5，货10＋2时，单机连挂停留于9道外方8#道岔上的5个车（该5个车在1号计划作业时未放入9道内方，而是压8#道岔约2个半车停放）向货10道顶送时，在顶送过2个半车后，调车机车运行前方5个轮对在货8#道岔处脱轨，构成调车脱线一般D类事故。事后经过调查认定：江岸站扳道员在作业中未将8#道岔手柄未压到位并插上插销，车列运行中的震动导致道岔中途转换，导致事故的发生。 原因教训： 1、 扳道人员安全意识淡漠、违章作业、臆测行事是事故发生的直接原因。在作业中扳道员违章作业、臆测行事，在