恙虫病流行病学个案调查表 商宗宪 山亭区疾控中心.docxVIP

附表 恙虫病流行病学个案调查表地区国标编码口口口口口口口口1．一般情况1.1姓名： （若为14岁以下儿童，家长姓名： ）1.2性别： ①男 ②女1.3年龄： （岁）1.4职业：①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员 ⑥餐饮食品人员 ⑦公共场所服务员 ⑧商务人员 ⑨医务人员 10工人 11民工 12农民 13牧民 14渔(船)民 15海员及长途驾驶员 16公务人员及职员 17离退人员 18家政家务及待业 19不详 20其他 1.5文化程度： ①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大学及以上 ⑦不详1.6现住址： 1.7工作/学习单位： 1.8联系电话： 2．发病情况2.1发病日期： 年 月 日2.2发病地点： 2.3首诊时间： 年 月 日2.4首诊单位： 2.5首诊疾病：（病名）2.6是否入院： ①否 ②是（入院时间： 年 月 日；出院时间： 年 月 日） 3．临床资料3.1临床表现3.1.1发热：①有 ②无3.1.1.1发热持续 天，最高体温 . ℃3.1.1.3热型：①稽留热②驰张热③不规则3.1.2寒战：①有②无3.1.3头痛：①有②无3.1.4结膜充血：①有②无3.1.5皮疹：①有②无3.1.6特异性焦痂和溃疡：①有（数目 个）②无3.1.6.1部位（多选）：①腹股沟 ②肛周 ③会阴 ④腘窝 ⑤腋窝 ⑥胸部（或乳房） ⑦腰带压迫部 ⑧背部 ⑨其它 3.1.7 淋巴结肿大： ①有 ②无3.1.7.1主要部位（共用3.1.6.1选项）口口口口3.1.8 有无下列表现：脾大 肝大 谵妄 昏迷 呕吐 3.2有无下列并发症？ 支气管肺炎 心肌炎 心力衰竭 其它（注明）： 3.4实验室检测结果 3.4.1临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数（×109/升）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）红细胞计数（109/升）血小板计数（109/升）其它（2）尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT： U/L天门冬氨酸转氨酶AST： U/L总胆红素TBLL： μmol/L直接胆红素DBLL： μmol/L（4）血沉： mm/hC反应蛋白： mg/L（5）外斐氏反应：检测日期 年 月 日检测结果：①阳性 ②阴性 3.4.2 特异性检测检测日期检测单位标本类型检测方法*检测结果备注*①间接免疫荧光试验 ②PCR ③病原体分离 ④其它（注明具体方法）4．暴露及危险因素（发病前3周内）4.1外出或旅游史： ①有(何地 )②无4.2有无下列户外活动：（频次：①经常 ②偶尔 ③无 ④不详）户外活动种类具体地点1频次1*具体地点2频次2*具体地点3频次3*①田间作业　　　　　　②放牧　　　　　　③接触柴禾　　　　　　④钓鱼　　　　　　⑤野营训练　　　　　　⑥坐卧草地　　　　　　⑦野外或公园晨练　　　　　　⑧草地晾晒衣物　　　　　　⑨其它1 　　　　　　其它2 　　　　　　其它3 　　　　　　4.3 居住环境4.3.1 居住位置①村边 ②村中4.3.2 住房类型①楼房 ②平房 ③草房4.3.3 院内地面①水泥地 ②泥地生长杂草 ③泥地无杂草4.3.4 屋内是否堆放杂草或农作物①是 ②否4.3.5 院内是否堆放杂草或农作物①是 ②否4.3.6 住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘? ①是 ②否4.4 是否饲养家禽、家畜?①是②否4.4.1家禽家畜是否养在居住屋内?①是(动物种类 )②否4.5 家庭是否有鼠类活动?①经常 ②偶尔 ③无 ④不详4.6 近期家中有无类似症状病人 ①有 ②无 ③不详5．最终诊断5.1 病人转归：①痊愈 ②死亡 5.2 诊断疾病： （病名）5.3 诊断类型：①实验室诊断 ②临床诊断 ③疑似5.4 诊断医院： 5.5 诊断时间 年 月 日调 查 者： 调查日期： 审核者： 1