临时用电n作业许可填写模板.docVIP

临时用电作业计划表 临时用电申请单位：xxx加油站 XJXS/HSE.GL.ZAHC.31-JL.01 临时用电单位 xxxx加油站 临时用电区域 储油罐区 临时用电位置 储油罐区外x米处 临时用电时间 2010年x月xx日(真实能过作业的时间) 临时用电作业类型：（在下方可选项目上手工填√） □新改扩建项目施工 □紧急抢修 □清罐 □设备改造 □临时照明 □其它 计划临时用电作业期限：从 2010 年 x 月 x 日 xx：xx 时 至 2010 年 x 月 x 日 xx：xx 时 (作业期限应在当日结束，原则上不要跨天，如3月23日11：00—3月23日20：00，需要手工填写) 临时用电申请人：（此处为加油站计量或其他员工签字） 2010年 　月　 日（申请日期应为手工填写） 临时用电批准人：（此处为加油站经理签署意见，如：同意作业或安全措施已确认，同意作业并签字） 年　　月　　日（批准日期应为手工填写） 临 时 用 电 许 可 证 临时用电申请单位：xxx加油站 XJXS/HSE.GL.ZAHC.31-JL.02 临时用单位 xxx呼加油站 临时用电工作内容说明： （手工填写工作内容，如：安装、使用移动抽油泵，将x#储油罐内油品抽至….） 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行临时用电安全方案和此许可证，并在临时用电过程中负责落实各项安全措施，在临时用电工作结束时通知贵单位现场负责人。 临时用电申请人签字： 年 月 日 （此处为加油站经理签字及手工日期） 临时用电区域 储油罐区 临时用电位置 储油罐区外x米处 临时用电时间 2010年x月xx日 供电线走向 配电室室到罐区外x米处 敷设方（必要时附图说明） 必须按实际标绘线路走向 需要安装的电气设备 设备名称 型号 规格 数量 设备运行状况 操作人 （填写配电盘或接线板） 必填 必填 必填 必填 指定操作人并签字 电源板上的装置 设备名称 型号 规格 数量 运行状况 保护装置的配置 抽油泵 必填 必填 必填 必填 防爆型电机、漏电保护 本许可证有效期限：从 2010 年 x 月 xx 日 14：00 时 至 2010 年 x 月 xx 日 19：00 时(与计划表一致) 临时用电作业类型：（在下方可选项目上手工填√） □新改扩建项目施工 □紧急抢修 □清罐 □设备改造 □临时照明 □其它 作业许可证批准 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合临时用电安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意临时用电方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次临时用电及相关人员的安全负责。 临时用电批准人签字： （本处为质安科手工签批） 日期： 年 月 日 时（时间到“时”，手工填写） 临时用电申请人签字： （加油站经理签字） 年 月 日 （手工） 临时用电监护人签字： （加油站计量或安全员签字） 年 月 日（手工） 作业许可证延期 本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 临时用电申请人： 日期： 时间： 临时用电批准人 日期： 时间： 作业许可证终止 临时用电作业结束后，监护人现场确认临时线路的拆除，无任何隐患后，申请人与批准人签字，终止临时用电作业许可证。（作业结束后站经理确认后填写实际结束时间，具体到时、分） 临时用电结束时间： 临时用电申请人： 终止时间： 日期： （站经理手工签字并填写关闭作业时间） 临时用电批准人： 终止时间： 日期： 作业许可证取消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 其它记载