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初评等级 复评等级 交叉复评 终评等级 附件１ 报送单位 论文编号 专业代码 辽 宁 省 自 然 科 学 学 术 成 果 奖 申 报 表 成 果 名 称： 作 者 姓 名： 第一作者单位： 成 果 类 别： 论文 著作 辽宁省自然科学学术成果奖评审委员会印制 年 月 日 第一作者简介 姓名 性别 出生年月 学历 学位 毕业学校 专业 职称 工作单位 职务 地址 邮编 联系电话 E-mail 本人获得科技奖励、学术成果及参与技术研发、工程项目情况简介 学 术 成 果 简 介（500字以内、中文） 学 术 成 果 相 关 证 明 材 料 表 论文类（必须公开发表）： 1、产生该成果的项目名称 2、该项目来源： 国家 □ 省 □ 市 □ 单位 □ 其他 3、自主创新： 原始创新 □ 集成创新 □ 引进消化吸收再创新 □ 4、论文发表刊物 5、参加国际会议或国内会议 6、国际三大检索机构收录情况： SCI□ EI□ ISTP□或刊期检索分区 ；物影响因子 ；被引用次数 （按申报要求出具检索证明，盖章生效） 著作类： 1、出版社 ； 发行量 2、参编情况：著 □ 编著 □ 编 □ 译著□ 单册□ 部分章节□ 3、参与编著章节 主编签字（章）： 主要成果： 1、采纳单位名称 2、产生经济、社会效益 （出具相关证明） 注：1. 请在□内打“√”号。 2. 请认真填写此页，并附相关证明。所有证明材料要有认定单位或部 门盖章，否则无效。 作 者 单 位 意 见 盖 章 年 月 日 初审初评单位（省级学会、市科协或高校科协）意见 盖 章 年 月 日 学 科 组 评 语 及 评 审 等 级 评审专家签字： 组长签字： 年 月 日 评 委 会 终 审 意 见 主任签字： 年 月 日 注：1. 本表用计算机打印或用钢笔填写，字迹清晰。 2. “报送单位”为省级学会、市科协的两字简称，如机械、大连等。 3. 此表可按标准自行制作。 4. 联系电话请写常用电话。 5. 论文编号和专业代码为省级学会、市科协或高校科研处填写。 — 2 — — 1 —