2014检验考核标准..docVIP

砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案 （总分：100分） 考核项目 应得分 考核内容 检查责任人 A、依法执业（16分） 潘 波 1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质控活动。（3313） 3分 查值班表，发现无证人员一个工作日未安排带教人员的，扣1分，扣完为止；发现代签名现象此项目不得分。 资质不符合要求，每人扣0.5分。 2. 、积极参加组织的法律法规和医院管理年考评标准的学习；积极参加各种传染病知识培训、做好各种法定传染病的监测、上报工作，对检验结果疑似传染病的必须按国家规定的程序及时登记并填表上报。 4分 查签到册，不参加一人次扣0.5分，迟到一人次扣0.2分，扣完为止。 抽查连续3天检验结果登记本并与传染病专职管理人员、疾控中心核对，法定传染病漏登漏报1例，该项目不得分。 范祯丽 3、检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生部门标准的要求。(33114) 4分 查阅相关资料,检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。 缪康西 王加法 4、严格执行职业道德，保守医密，不得泄露病人的隐私，严禁任何人利用医院设备做一些国家明令禁止做的事情（如胎儿性别鉴定）。 2分 发现科室人员违反规定做国家明令禁止的事，医院除对责任人进行严肃处理外，科室本季度“依法执业”部分考核为0分。 检验发现有特殊疾病，要保护好患者的隐私，因言语不慎泄露患者的病情，除按医院的相关规定对责任人进行进行处罚外，该项目考核不得分。 5、实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。（33123） 3分 查相关资料，实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 缪康西 王加法 B、医疗质量管理 （21分） 1、科室医疗质量监控组织健全，积极开展医疗质量监控每周一次，并有质控中发现存在问题的记录及后续的整改记录。 4分 查科室质控组织及质控记录本，无质控组织不得分。 查科室质控记录本，每少1次扣1分，扣完为止。 查科室质控记录本内容，不认真记录质控中发现的问题每次扣1分，质控中发现问题在后续科室工作无整改相关痕迹记录每项扣1分，扣完为止。 潘 波 2、科室重视“质量是发展的根本保证”的真实内涵，质量与数量并重，狠抓医疗质量，改善服务态度，减少医疗差错和医疗投诉、杜绝医疗事故；出现医疗纠纷、医疗差错或事故按医疗不良事件程序及时限上报医务科和分管院领导，使院领导对是否启动应急预案作出正确抉择。 4分 因不严格执行医疗操作规程或服务态度差，出现医疗差错且科室未按规定上报（已上报且未造成不良后果不扣分），或导致病员投诉，经查实每次扣2分，扣完为止。 因不严格执行医疗操作规程和诊疗规范出现疗纠纷每起扣3分，扣完为止；出现医疗事故，责任人及带教人员除按医院相关规定进行处罚外，科室医疗质量管理部分考核分为0分； 迟报一次扣1分，扣完为止；漏报不得分；故意隐瞒不报除处罚科主任和主管医生外，科室质量管理部分考核为0分。 3、科室认真执行医院、医务科、质控办下发的各种医疗质量相关的决议（通知）精神，保证医院政令通畅。 2分 院质控组织不定期到科室检查医院下发的各种医疗质量相关的决议（通知）的执行情况，发现不严格执行该项目不得分，执行不力每项扣1分。 4、严格履行对医技申请单的监控职责，对不合格申请单必须按科室进行详细登记（登记内容包括患者、性别、年龄、科室、床号、住院或门诊号、临床诊断、申请单存在的缺陷、申请医师姓名）备查，每季度工作检查前将各科不合格申请单数及主要问题统计上报医务科。 3分 查科室登记本，无登记本扣2分，登记内容不规范每项扣0.5分。 每季度查10张有明显缺陷的申请单与科室登记本核对，因未认真监控每遗漏登记1张有明显缺陷的不合格申请单扣1分，扣完为止。 5、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉感染。（33122） 4分 查阅相关资料，分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 缪康西 王加法 6、积极参加省临床检验中心组织的室间质评，有省临床检验中心组织的临床、生化、免疫、微生物的室间质评资料；室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析与改进措施，并有记录。 4分 查室间质评资料，无质评资料不得分；质评资料不齐全扣2分。 查室间质