代谢综合征的药物干预.docVIP

代谢综合征的药物干预 　　代谢综合征血压达标通常需要≥2个药物联合治疗。联合用药应以ACEI或ARB为基础，联合二氢吡啶类钙拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂。利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用或慎用 　　目前，防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗。 　　国际糖尿病联盟（IDF）指出，对生活方式干预效果不显著和处在心血管疾病高危状态的代谢综合征个体，可能需要药物治疗。尽管非常需要一种综合治疗模式以针对整个代谢综合征的病因，从而减少所有危险因素的影响，但因代谢综合征的发病机制目前尚未明确，这样的治疗还不存在。目前有必要针对代谢综合征各个组分进行治疗，以全面降低它们对心血管和糖尿病危险性的影响。 　　高血压的药物干预 　　以ACEI或ARB为基础 　　血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压从115/75～185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心脑血管并发症发生的风险倍增。治疗高血压的主要目的就是最大限度地降低心脑血管疾病的发病和死亡危险。 　　脑卒中和冠心病事件的风险与血压呈连续、独立、直接的正相关关系，在正常血压范围内并元最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。非糖尿病患者的控制目标为血压140/90mmHg，糖尿病患者为130/80mmHg，如其24小时尿蛋白排泄量达到1g，血压控制则应125/75mmHg。但老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标应适当放宽，推荐140/90mmHg。 　　降压药物主要推荐ACEI或ARB。二者不仅是治疗高血压的一线药物，也对肾脏有独特保护作用，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或ARB。另外，ACEI或ARB对糖代谢也有益处，是糖代谢异常患者降压治疗的首选。研究显示，雷米普利在没有心血管疾病病史的糖调节受损者中除了可以发挥较好的降压作用外，还可使16%的受试者血糖逆转至正常至少2年。可见，ACEI（包括雷米普利）不仅可以降压，而且对血糖也有好的影响。另外，迄今全球最大的糖尿病预防研究NAVIGATOR研究认为，ARB在降低高危糖尿病前期患者血压的同时，理论上可以通过多种机制降低胰岛素抵抗，从而达到降低血糖的目的。 　　高血糖的药物干预 　　二甲双胍仍是一线药物 　　按ATPⅢ和IDF标准，以空腹血糖6.1mmol/L或空腹血糖5.6mmol/L（即有空腹血糖受损）作为代谢综合征诊断标准之一。WHO和中华医学会糖尿病学分会诊断标准中还包括了餐后血糖。代谢综合征患者多有高血糖症，不一定空腹血糖受损才有餐后高血糖。生活方式干预及某些药物可以降低糖调节受损发展为糖尿病的风险。2型糖尿病患者的治疗目标为空腹血糖6.1mmol/L（110mg/m）、餐后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）及HbA7.0%。 　　二甲双胍是目前全球糖尿病治疗指南推荐治疗2型糖尿病的一线药物。α-糖苷酶抑制剂通过α-葡萄糖苷酶的竞争性抑制，延缓了肠道对碳水化合物的吸收，从而降低血糖。阿卡波糖不仅可以减少IGT向糖尿病的转化，而且显著降低糖耐量减低人群心血管事件发病风险，还可改善和降低糖耐量减低人群的血脂和血压。 　　噻唑烷二酮类可以降低肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗，减轻促血栓及促炎性状态。研究证实，罗格列酮不仅可以减少糖尿病前期向糖尿病的转化，而且可以使血压明显下降。鉴于β细胞功能异常是糖尿病前期向糖尿病转化的驱动力，因此，具有保护β细胞功能作用的肠促胰岛素和噻唑烷二酮类药物理论上都具有预防糖尿病的作用。 　　高血脂的药物干预 　　降低TG，升高HDL-C，降低LDL-C 　　代谢综合征患者血脂异常防治目标水平血脂异常是指血中TC、LDL-C、TG超过正常和（或）HDL-C低下的一种表现，是导致动脉粥样硬化、冠心病、高血压和脑血管疾病的重要危险因素。IDF提出致动脉硬化性血脂异常治疗的首要目标是降低TG，升高HDL-C，降低LDL-C（升高的水平代表代谢综合征的更高危险性）。中国2型糖尿病防治指南推荐对于代谢综合征患者血脂异常防治目标水平：LDL-C1.04mmol/L（40mg/dl）（男）或1～mmol/L（50mg/dl）（女）。但如果有急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病则防治目标更为严格：TC3.11mmol/L且LDL-C2.07mmol/L，只要高于这个水平则开始药物治疗。 　　常用的调脂药物 　　目前，国内外常用的调脂药物有4类：①羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）：是目前降TC和LDL-C疗效最强的药物，也可轻度降低TG和升高HDL-C，而且也是唯一能降低