中心静脉穿刺术.docVIP

中心静脉穿刺术操作流程及质控 中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。正常值为6-12cmH2O 一、适应症： 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。 2、需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需长期输液或静脉抗生素治疗。 5、为放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 6、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。 7、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 二、禁忌证 ??? 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 三、插管的途径： 常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 颈内静脉 解剖 颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外方，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。 为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧，上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。 2、穿刺入路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。 1）．前路 ??? 操作者以左手示指和中指在中线旁开约3cm，于胸锁乳突肌前缘中点相当于喉结或甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。 ?2）．中路 ??? 胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2-3横指(3-5cm)作为进针点，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘或同侧乳头，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合，穿刺时用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方约1-1.5cm进针，针干与中线平行，指向尾端前进。一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少，也不易伤及胸膜腔。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 ?3）．后路 在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，穿刺时头部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。 3、操作方法1）准备物品a、 手套、消毒用品、5ml注射器、利多卡因、敷贴、缝线、缝针，生理盐水。b、专用的一次性深静脉穿刺包2）步骤 （现以颈内静脉中路插管为例）a. 病人去枕仰卧、头后仰并转向对侧，最好头低位15 ~30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓，必要时肩部垫高；若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。b.戴消毒手套，常规消毒皮肤、铺巾。 c.触摸并确认胸锁乳突肌三角顶点作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露轮廓。d.由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前强调先用细针试穿。用细针连接盛有局麻药（一般用1%的利多卡因）的注射器，在皮肤定点处作皮丘，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端，边进针边抽，并保持一定的负压，进入血管确认为静脉血后，改用穿刺针穿刺，按试穿针的角度、方向及深度进行穿刺，如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针