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天津理工大学 学生家庭经济情况 调 查 问 卷 天津理工大学学生处 卷 首 语 您好！ 随着高等教育由传统的精英化教育向大众化教育转型和我校招生规模的日益扩大，家庭经济困难学生甚至是特殊困难学生有所增多，家庭经济拮据成了影响学生完成学业的较大障碍。做好我校经济困难学生助学工作，是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育方针的必然要求，是促进学校和社会稳定的重要因素，是困难学生顺利完成学业的重要保障。目前，我校已建立了以奖学金、国家助学贷款、勤工助学和减免学费为主体的多元化资助经济困难学生的政策体系。为了保障我校经济困难学生助学工作公平、公开、公正的开展，把有限的助学资金用于帮助经济困难学生完成学业，学校特向提出经济困难申请的学生进行此次问卷调查。希望通过您的真实填写，反映出您的家庭经济困难程度，为学校开展资助经济困难学生工作提供参考依据。希望得到您真诚的配合。谢谢！ 天津理工大学学生处 注意事项： 第一部分“学生基本信息表”： 1、请如实完整地填写，不要空项 第二部分“家庭经济情况调查”： 2、请您在所选择的选项打“√” 3、如没有特殊说明，每个问题限选一个答案 4、请您看清问题，认真填写 第一部分：学生基本信息表 学院： 姓名 性别 年龄 民族 政治面貌 学 号 专业班级 辅修专业 宿舍楼室号 电话 有何特长 家庭通讯地址 邮编 家庭成员基本情况 姓名 年龄 与本人关系 职业 月平均收入情况 (务农的填年收入) 工作单位及联系电话 （或家庭详细地址） 学生在校期间月平均消费： 元，其中：伙食费用月平均消费 元 学生在月平均消费中家庭月支付： 元，每月其他收入： 元 目前已享受何种资助 国家助学贷款 5、勤工助学 国家助学金 6、社会资助 减免学费 7、西部助学工程 奖学金 8、无 上一年 度受助总金额： 元 应交学杂费 元 是否已全部交清 目前尚欠何费 金额： 元 上学年学习成绩 第一学期 不及格科数 第二学期 不及格科数 1、学生应认真详细填写表格内的有关项目。学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。 2、家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。 第二部分：家庭经济情况调查 1、您是否为烈士子女？ （1）是 （2）否 2、您是否为无经济来源的孤儿？ （1）是 （2）否 注：您若符合上述情况之一，请结束本次问卷调查。 3、您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些？___________________ _____________________________ 4、您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项？_________________ _____________________________ 5、您的家庭经济困难吗？（1）不困难 （2）困难 （3）特殊困难 注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）请继续本次问卷调查，再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。 6、您的生源地（或家庭所在地）地处：______ （1）东部地区的城市 （2）东部地区的乡村 （3）东部地区的国家级贫困县 （4）中部地区的城市 （5）中部地区的乡村 （6）中部地区的国家级贫困县 （7）西部地区的城市 （8）西部地区的乡村 （9）西部地区的国家级贫困县 （10）其他________（请注明） 7、您的家庭是单亲家庭吗？ （1）是 （2）不是（转第10题继续） 8、造成您的单亲家庭原因是什么？ （1）父母一方亡故 （2）父母离异 （3）其他_______（请注明） 9、您现在的监护人是谁？ （1）父亲 （2）母亲 （3）其他人_______（请注明） 10、您的家庭经济类型是：______ （1）父母都务农 （2）父母半工半农 （3）父母都工作 （4）父母一方下岗 （5）父母双方下岗 （6）其他______（请注明） 11、您父母身体状况如何？（可多选） （1）父母身体状况良好 （2）父亲身体状况偏差 （3）母亲身体状况偏差 （4）父亲