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眼病调查表 篇一：眼科基本情况调查表 眼科基本情况调查表（样表） （学科负责人填写） _________省（自治区、直辖市）_____________市____________区/县 单位全称：______ 医院级别： ______医院类别：____ 综合 专科 医院隶属：________ 卫生部 省、直辖市 地级市 县区 其他 专科负责人：____________ 填表人： ______ 联系电话：______ 填表日期：__年___月___日 一、 专科基本情况 1．对应诊疗科目名称_______，科室开放床位总数_______张，病区数量____个。 注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。 2．贵单位专科行政管理体制属于：________ (1)独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人 (2)非独立科室，隶属于________科室 二、专科人(来自:www.xLtKwj.coM 小 龙 文档网:眼病调查表)员情况 三、学科业务水平情况 1． 注：手术人次数不包含介入治疗人次。 2． 关键技术开展情况（下列关键技术中，如本院开展，请打“√”，并在后面写明开始开 四、教育培训情况 1．专科是（可多选）：(1)博士后流动站 (2)博士学位授予点 (3)硕士学位授予点 2．科室每年接受进修医生_______人 3．近3年科室外派进修人次数__________ 4．住院医师是否接受住院医师规范化培训：(1) 是，近3年年接受________人 (2) 否 五、科研情况 六、专科发展存在的问题 1．人员问题：(1) 人员素质水平低 (2) 人员数量不足 (3) 待遇水平低 (4) 医患关系紧张 (5)其他________________ 2．设备问题：(1) 设备老旧 (2) 设备数量不够 (3)其他_______________ 3．技术问题：(1)新技术新业务推广困难，原因_____________________________ (2)国外先进技术信息更新较慢，原因___________________________ (3)其他_____________________ 4．其他问题： 篇二：眼病科普调查表2 这里要改成什么？ 1、请您在相应的“口”内打“√”，务必认真填写，否则不享受活动产品等的赠送。 2、姓名：性别：年龄：电话： 手机： 眼睛出现病症有时间：有 年，是否到医院就医： 医生建议： 地址：市 区 社区号楼 单元楼号 问题1：您的体重是 公斤； 您的身高是 (厘米) ；您的腰围是 (厘米) ； 体验前：左眼视力为。 体验后：左眼视力为。 问题2：您目前或过去的单位是： ； 工种是 口管理／干部 口技术人员 口企业主 口工人 口农民 口个体户 口其他 问题3：你的居住方式是： 口和子女一起住口和老伴住口单身 问题4：你现在所服用的药物： 篇三：眼易问卷调查表 眼健康问题调查表 1 :您的年纪是？ □ 16岁以下□ 16-30岁 □ 30-40岁□ 40-60岁 岁以上 □ 60 2 :您的工作环境是？□ 常需要使用电脑 □ 常需要伏案加班 □ 用手机时间（ ）小时□ 看书时间（ ）小时3 :您的眼睛是否近视？ □ 是(度数是：_______) □ 否 □ 佩戴框架眼镜 □ 佩戴隐形眼镜□ 激光手术矫正 4 :您的眼睛是否存在以下症状？ □ 眼干 □ 眼涩 □ 眼痒 □ 眼涨 □ 眼痛 □ 畏光 □ 迎风流泪 □ 频繁眨眼 □ 经常疲劳□ 红血丝 □ 眼白暗淡昏黄 □ 黑灰色斑点斑块□ 视力下降5 :是否了解以上症状给眼睛带来的危害？ □ 降低视力 □ 降低眼球免疫力 □ 引发结膜炎 □ 引发角膜炎 □ 阻碍眼球血液循环 □眼内出血 □ 引发青光眼 □ 引发白内障 □ 造成内皮细胞大量死亡 □ 引发胬肉 □ 引发飞蚊症 □ 失明6 :您预期眼球抗衰能给您的眼睛带来什么改变？□ 缓解眼疲劳 □缓解眼干眼涩眼痒眼涨眼痛 □ 缓解畏光、迎风流泪 □ 消除红血丝、眼球昏黄、黑色斑块 □ 提升视力 □ 消除眼部炎症 □ 补充营养、全面提高眼部机能 □ 使眼球黑白分明、清澈透亮 □ 修复受损细胞、激活沉睡细胞、提高免疫力，大幅度延缓眼球衰老 签名: 2016学年第一学期 教学工作计划 4