2型糖尿病社区综合..pptVIP

金山区石化社区2型糖尿病社区综合管理效果评价 学生： 何爱英 指导老师： 丰德垣 复旦大学金山医院 糖尿病（DM）是一种由多种环境和遗传因素联合作用而导致的一种以高血糖为特征的代谢紊乱综合症[1]。据最新统计数据显示，在过去20年间，全球糖尿病患者人数从3000万剧增到1.75亿，估计到2025年将达到3亿。全国大城市糖尿病患病率平均为6.25％ 。 2002年上海市疾病控制中心李锐等对上海市15～74岁居民进行的糖尿病流行病学调查显示，上海市居民糖尿病患病率为7.84％（世界人口标化为5.00％）明显高于1993年上海市糖尿病普查结果2.54％，发病趋于年轻化。 2006年上海市最近的流行病学调查显示，城市患病率为12.82％（标化为7.27％）；农村患病率为5.31％（标化为3.78％），平均为10.17％（标化为6.20％）。新发现率农村为69.26％，城市为40.37％，平均为45.70％；农村明显高于城市。糖尿病已严重威胁人类的健康。 自《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策以来，社区糖尿病防治重点也由专科医院向社区卫生服务中心转化。 为此，金山区石化社区服务中心作为上海市33家社区卫生服务示范点之一，率先在2004年7月，根据上海市疾病预防控制中心下发的《社区糖尿病管理软件操作手册》的管理要求，通过社区卫生全科服务团队开展了对2型糖尿病的综合防治。经过二年的综合管理，评价糖尿病社区综合管理的效果。 1、资料和方法 1.1 资料 通过居民健康档案选取石化社区下设卫生服务站的2个居委的2型糖尿病病人145人，作为管理对象。 1.2 诊断标准 采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准，即糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L。 1.3 方法 2004年6至7月按照《社区糖尿病管理软件操作手册》建立上海市2型糖尿病病人管理卡，并进行随访管理。管理卡内容包括患者基本信息、诊断时间、并发症情况、家族史等；随访情况记录包括临床症状、服药情况、饮食和活动情况以及血压、体重、血糖等生化指标。 管理对象随访管理2年，于2006年7月比较管理前后患者的遵医行为、生活方式改变情况和各项检查指标。监测指标有体重、体质指数、空腹血糖、随机血糖、血压、血脂等。 随访内容 血糖监测；了解患者的自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；同时监测血压、血脂和眼底等检查情况。 随访要求 随访医生根据患者的临床情况为每例糖尿病患者制定个性化干预方案。随访时监测患者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终身治疗的必要性。对所有糖尿病患者均进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。同时密切注意患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，建议患者到医院作进一步治疗、血糖控制不佳的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血糖基本得到控制。 随访间隔 按照《社区糖尿病管理软件操作手册》的要求，依据每次随访的血糖水平高低实行“动态”管理。血糖控制标准和随访间隔见表1。 对失访者做好记录，注明失访原因。 所有管理信息按时录入计算机，即时上报市、区疾病控制中心。计算机软件为社区糖尿病管理软件，由乙木公司设计。 统计分析 从社区糖尿病管理软件中导出数据，用EXCEL建立数据库，SPSS12.0软件分析数据。计量资料的比较用t检验，分类资料的比较用x2检验。 2. 结果 2.1 失访情况 失访患者25人，其中死亡2人，迁入其它区县的13人，其它原因（如搬家、住院、拒绝等）10人。跟踪率为82.76％。 2.2 基本情况 随访满2年患者共120人，其中男性60人，女性60人；年龄42～86岁，平均64.5岁；糖尿病病程1～28年，平均7.1年；有糖尿病家族史为42人，占35.0％；有糖尿病并发症46人，占38.3％。 2.3 管理效果 2.3.1 管理前后各项监测指标的比较 从均数来看，体重和体质指数（BMI）在管理前后基本一致，收缩压（SBP）平均下降3.11 mmHg，舒张压（DBP）平均下降0.38 mmHg，空腹血糖平均下降0.83(mmol/L)，随机血糖平均下降