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老年人晓笑的频率与健康问卷调查 篇一：最新版老年人健康状况调查表 老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2 调查日期年月 日 A3调查地点 县（市/区）乡镇（街道）委会） 您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！ 一、基本信息 B01姓名 B02性别: ①男②女 B03出生日期: 年月 日 B04身份证号: B05民族：①汉族②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶 B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业 (转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:老年人晓笑的频率与健康问卷调查) B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？②无 B11您有子女吗？ ①有（人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是 B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次） 二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01月（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？ C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明） C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明） D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04） D02您CD4/μL（关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期 月日（关键信息） 1 D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？ ①是 ②否（跳至D06） D05诊断机构是什么？ D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降10% ②腹泻多于1个月 ③发烧多于1个月 ④持续性全身淋巴结肿大多于1个月 ⑤持续的口腔炎症或溃疡 ⑥持续咳嗽一个月以上 ⑦疱疹慢性反复发作 ⑧全身瘙痒性皮疹 ⑨反复感染 ⑩其他_____________(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) ⑾以上皆无 E01您是否接受过抗病毒治疗？ ①是 ②否（跳至F01） E02年 E03您已累计接受治疗多长时间？年 三、性行为情况 （一） 异性性行为 2 （二） 男男性行为（I01至I07题只询问男性，女性请跳至J01题） （三） 性病相关情况 四、吸毒情况 3 五、卖血浆及使用血制品史 L01您曾经使用过血液/血制品吗? ①有②无（跳至L04） L02首次使用血液/血制品时间月;地点跳至L04） L04您曾经卖过血(浆)吗? ①有 ②无(结束)（如只有一次，结束调查） L06 最近一次卖血(浆)时间 采血单位 调查到此结束，谢谢您的合作！ 调查员签字 督导员签字 L03最近一次使用血液/血制品时间月;地点 L05首次卖血(浆)时间年 采血单位 4 篇二：第五次健康调查问卷 附件2 “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计 调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外 提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条） 家庭健康询问调查表 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会）县（市或区）行政区划代码 □□□□□□ 乡镇（街道）编码□ 户主姓名：____________ 联系电话： 调查开始时间: 2013年月日时 分 调查完成时间: 2013年月日时 分 核实日期： 2013年 月日 1 表 号：国 卫 调 1表 制表机关：卫生部 批准机关：国 家 统 计 局 批准文号： （详细地址） 村（居委会）编码□ 住户编码□□调查员（签名）： 调查指导员（签名）： ___________________________ 2 表1. 家庭成员个人情况调查表 3 4 5 篇三：老年人饮食健康知识知晓率调查问卷 老年人饮食健康知识知晓率调查问卷 住址： 姓名： 性别 请在符合你平时情况的答案