产科出血的外科处理精选.ppt

产科出血的外科处理 海南省人民医院妇产科 许 艳 经过国内外广大产科医务工作者长期不懈的努力，产科出血仍是孕产妇第一死因，严重危害着孕产妇的生命。本科近十年来致力于产科DIC诊断和抢救的实践和探索，已取得了很好的成绩。但在产科出血的处理中，外科干预是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宫切除术。 经研究表明，子宫不单纯只是生育、月经产生及激素的靶器官，同时也产生许多生物活性物质及激素，参与生殖生理的变化，子宫切除还可致卵巢的血运减少50%，进而影响卵巢的内分泌功能，可能致卵巢早衰，严重影响患者的生活质量。 因此在产科出血的处理中，积极有效的内、外科综合救治，尽量减少子宫切除术，为育龄妇女保留子宫，提高孕产妇的生存及生活质量已成为我们产科医师始终追求的目标。本人现将本科多年来的临床实践经验结合国内外文献报导，向各位代表介绍几种主要的产科出血外科处理的方法、注意点及适应症。 一、子宫的血液供应 图二 图三 特点： ①大约在宫颈旁2cm，子宫动脉、静脉横跨过输尿管——“桥下有水”，在绀夹和缝扎子宫血管时可能会损伤或缝扎输尿管。 ②子宫内血管构造：动脉分支斜穿子宫壁1/3时血管平行于表面的水平分支，称为弓形动脉，从弓形动脉放射状分支以直角达子宫内膜。 ③在妊娠期，供应子宫的血管扩张增生，这与每分钟500—700ml的子宫胎盘血流相适应。 侧支循环可在结扎术后45—90分钟后建立，一般可使卵巢、输尿管及子宫保持正常功能。主要由腹主动脉分支的腰动脉、髂总动脉分出的骶中动脉，来自肠系膜下动脉的痔上动脉、卵巢动脉、骰动脉的旋髂动脉、髂外动脉的腹壁下动脉均与髂内动脉的分支吻合。 二、子宫动脉结扎术 1、方法： 在相当于子宫颈内口水平或稍高处，触及子宫动脉搏动后，用大圆针穿1号可吸收线或丝线由子宫动脉一侧1cm的宫颈旁肌层从前向后穿过，包括一定的肌层在内，在从血管另一侧1cm的阔韧带无血管区从后向前穿出后打结。 2、作用机理： ①暂时断流。 ②使子宫暂时缺血而发生痉挛性收缩。 3、注意点： 避免损伤或缝扎子宫动脉下方的输尿管。 4、适应症： 因此法简单易行，可适应各种产科出血。 三、髂内动脉结扎术 1、方法： 取下腹正中切口，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，相当于输尿管下方及髂内、外动脉分支处，用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开约5cm长，并将输尿管向外侧推开，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围结缔组织，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉。术者用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用深直弯钳分离鞘膜并剪开，游离髂内动脉与髂外动脉、髂内静脉之间的疏松组织，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出两根7号丝线或可吸收线结扎。 2、注意点 ①用深直角弯钳穿过髂内动脉后壁时，切勿损伤下方的髂内静脉及侧方的髂外静脉。 ②勿损伤及结扎输尿管。 ③切勿误扎髂外动脉，结扎前后常规扪测骰动脉搏动情况。 3、作用原理 ①减少局部供血量约50%。 ②使动脉内压降低，血流明显减缓，易于使血流凝固及血栓止血。 4、适应症 ①威胁生命的盆腔内出血，保守治疗不能控制。 ②需预防性降低盆腔血流以防止可能再次发生出血。 ③渴望保留生育能力。研究发现此方法控制盆腔出血方面安全有效，提议列为产科技术培训内容。 四、子宫动脉栓塞术 1、方法： 局麻下从骰动脉插管后行双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉走向，明确出血部位，如果发现造影剂外溢，提示为出血血管。在透视下以导丝引导将导管选择性插入子宫动脉内，对确切造影剂外溢部位，采用2×2×2mm3的明胶海棉颗粒与造影剂混合后注入子宫动脉内进行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影剂外渗者，则加入大小合适的弹簧钢圈栓塞，栓塞后再行髂内动脉造影，见子宫异常出血和造影剂外溢消失，以及子宫动脉血流消失，认为栓塞成功。 2、并发症： 血管损伤、穿刺部位血肿、栓塞物质返流、误栓等，后两者是盆腔组织及臀部缺血坏死的主要原因。一般副作用为下肢隐痛和轻度发热。 3、适应症： 适应各种产科出血，但胎盘植入和凝血功能障碍成功率低。 五、B-Lynch加压缝合术 1、方法： 将子宫取出腹腔，清除宫腔积血后，用1号可吸收线，于子宫切口右下缘边距3cm，由外向内垂直进针，穿过宫腔及切口上缘边距3cm，距侧方4cm出针，缝线拉到宫底加压于宫底距离宫角4cm，垂直绕过宫底至后壁与前壁相同部位进针至宫腔，水平出针及右侧后壁，如同子宫右侧的部位进针，子宫左侧切口上、下缘打结，如图所示。 2、判断试验：