重型颅脑损伤术中急性脑膨出40例临床分析.docVIP

重型颅脑损伤术中急性脑膨出40例临床分析 　　[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理对策。 方法 回顾性分析本院神经外科2008年1月～2012年10月40例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者的临床资料。 结果 引起重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出的原因有进展性出血性损伤22例（55.0%），弥漫性脑肿胀11例（27.5%），长时间脑疝5例（12.5%），术中低氧血症2例（5.0%）。12例患者行单侧开颅手术，28例行双侧开颅手术；术后随访12个月，18例死亡（45.0%），存活22例患者中，恢复良好10例（25.0%），中度残疾7例（17.5%），重度残疾3例（7.5%），植物状态2例（5.0%）。结论 重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因较多，应根据不同病因，采取针对性治疗措施，以提高患者生存率。 　　[关键词] 颅脑损伤；脑膨出；开颅手术 　　[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0178-02 　　颅脑损伤是外科较为常见的创伤性疾病，重型颅脑损伤往往需要手术治疗，急性脑膨出是重型颅脑损伤术中经常遇到的问题，急性脑膨出死亡率和致残率极高[1]，是重型颅脑损伤诊治过程中的难点。本院神经外科2008年1月～2012年10月收治的重型颅脑损伤患者在开颅手术中，出现急性脑膨出40例，现对其病历资料和随访资料进行回顾性分析，旨在探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理对策。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组40例患者，男性25例，女性15例，年龄18～67岁，平均42.6岁；交通事故伤24例，高处坠落伤7例，打伤6例，砸伤3例；减速性损伤23例，加速性损伤12例，旋转性损伤5例；受伤时间20～150 min；GCS评分6～8分18例，3～5分22例，瞳孔正常4例，双侧瞳孔散大15例，单侧瞳孔散大21例；伴有血压下降14例，呼吸异常9例，伴有其他部位损伤11例。 　　1.2 CT检查 　　所有患者均在入院后第一时间行颅脑CT扫描，40例均有颅内血肿，硬膜下血肿26例，其中，18例合并脑挫裂伤；脑内血肿9例，均合并脑挫裂伤，硬膜外血肿5例，合并颅骨骨折和脑挫裂伤。40例患者均有不同程度中线移位，移位大于10 mm 28例，侧脑室脑室明显变窄21例，环池、基底池受压变窄14例。 　　1.3治疗方法 　　术前静脉给予脱水、止血药物和激素以降低颅内压，开颅手术应用标准外伤大骨瓣切口[2]，出现急性脑膨出时则给予脱水剂呋塞米、甘露醇并采用过度换气的方法降低颅压，将收缩压控制在90 mm Hg左右，如无缓解，则进行简单缝合包扎后，急查颅脑CT，明确颅内是否存在进展性出血性损伤（经再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或新出现的出血性病灶），如再出血占位效应明显，给予清除，如占位效应不明显或血肿清除后脑膨出仍不能消除，选择性切除部分颞极和（或）额极[3]，或行对侧去骨瓣减压，关闭颅腔，术后常规给予抗感染、降颅压、亚低温及高压氧等综合治疗。 　　2结果 　　本组40例重型颅脑损伤患者术中脑膨出原因为进展性出血性损伤22例（55.0%），弥漫性脑肿胀11例（27.5%），长时间脑疝5例（12.5%），术中低氧血症2例（5.0%），12例患者行单侧开颅，28例行双侧开颅。术后随访12个月，死亡18例（45.0%），存活22例患者中，GOS评分恢复良好10例（25.0%）、中度残疾7例（17.5%）、重度残疾3例（7.5%），植物状态2例（5.0%）。 　　3讨论 　　重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因是进展性出血性损伤和急性弥漫性脑肿胀[4]，多数学者研究证实，约有50%脑膨出患者的发病原因为进展性出血性损伤[5]，本组40例患者中，22例（55.0%）术中出现迟发性颅内血肿或非术区颅内出血增多，提示进展性出血性损伤是术中急性脑膨出最主要的原因。颅内血肿被清除后，原有的填塞效应消失，颅内压力相对减小，脑组织对破损的脑血管压迫减轻，致使其出血而形成颅内血肿，血肿在颅内占据一定空间，使颅压再次升高，迫使脑组织从颅骨的缺损处膨出[6]。这也提示临床在清除血肿时，要逐渐降低颅内压，逐步清除血肿，尽量保持脑灌注压的相对稳定。另外，颅脑损伤造成脑内酸性物质聚集可导致脑血管扩张，血管痉挛可引起局部缺血和血管软化，这些因素均可促进脑血管出血并形成血肿。进展性出血性损伤血肿好发部位依次为对侧硬膜外、对侧硬膜下、对侧脑内、同侧硬膜外和同侧脑内。对于重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出应首先首先给予脱水、过度换气和控制血压治疗，并做简单缝合包扎后，行颅脑CT检查，明确是否存在进展性出血性损伤并发血肿形成。也有学