藥物基因學研究之受檢者同意書內容參考指引.docVIP

佛教大林慈濟綜合醫院 基因相關研究受試者同意書 ( 書寫前請確認是否為最新版本格式。 (藍色字體部份為填寫說明，請自行依計畫性質加註描述文字並調整內容後刪除。 (全文請使用「標楷體」字型，字體大小：標題為14級、粗體；內文為12級。 (內文請以通順口語化之中文詳述，並以國三程度能夠理解為原則。 ( 為保護受試者權益，請將試驗可能造成受試者危險的警示字句用粗黑體標出。試驗期間參加婦女不得懷孕亦請用粗黑體標示。 ( 數量單位請用國人較易瞭解之單位描述，如C.C.不宜用「湯匙」。 ( 第十一項之(三)、(四)若研究執行無需要請刪除。 ( 本受試者同意書須經本院研究倫理委員會審核通過，並由委員會核蓋同意章供影印使用，修正時亦同。且應由計畫主持人或其指定代理人親自向受試者說明詳細內容，並請受試者慎重考慮後簽名。 ( 此份受試者同意書完成後，計畫主持人送件前請於首頁右上角空白處簽名，以示同意此份版本。 計畫名稱 原臨床試驗計畫名稱，不需因附加基因相關研究試驗而新增計畫名稱。執行期限試驗執行間，非單一受者參與時間。 計畫主持人/協同主持人聯絡請註明主持人/協同主持人服務單位科部、聯絡電話傳真。研究目的 (1) 本藥物基因研究之學術價值與合理性及其目的；(2)研究經費來源；() 預定參與試驗人數；() 原則上須欲研究之基因，例如：N-acetyltransferase controlled