003-慢性病的社区规范化管理素材.ppt

慢性病的社区规范化管理 北京市社区卫生协会 胡英英 讨 论 要 点 1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 四种慢病患者规范化管理具体内容？ 有关慢病的基本情况和相关数据 宏观 国际国内有关慢病防治的最新进展 官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据 政府有关慢病的相关政策 有关慢病的基本情况和相关数据 微观 辖区内与慢病相关的主要危险因素？ 辖区内慢性病的患病发病情况？ 管理覆盖率？ 规范管理率？ 慢性病主要指标的控制情况？ 我国慢病的流行趋势 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接） 我国四种慢病有关数据 2002年我国居民营养与健康调查显示（成人） 高血压患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％ 血脂异常患病率18.6％ 超重率达到22.8％ 我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示 冠心病的发病率为60/10万 脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二） 北京怎么样？ 2002年北京市居民营养与健康调查显示 ★ 高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率 均处于全国较高水平； ★ 15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压人数超过300万； ★15岁以上居民糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人数超过93万； ★脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位； ★北京每20分钟就有一人死于心血管病，各大医院心内科门诊冠心病就诊人数占50%以上。 我们的预防水平 ★以高血压为例，最新公布数据 美国 中国 北京 知晓率 70% 30.2% 42.4% 治疗率 60% 24.7% 35.6% 控制率 30% 6.1% 7.6% 选择重点管理病种原则 ①高危害原则 ②高医疗花费原则 ③早期干预有效的原则 ④干预方法简便易掌握的原则 ⑤社区干预经济成本低效果明显的原则 目前确定重点管理病种 高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中 —控制病情的继续发展、恶化 冠心病 及并发症的发生 管理层面的思考 抓住五环节 做到六注意 记住二十四字 计划制定、指标理解、标准掌握 过程实施、效绩评估 实事求是 充分沟通 强化培训 重视过程 取长补短 客观公正 怎 么 管？？？ ★依据四种常见慢性病的管理流程 筛查 人群分类 日常管理随访 效果评估 ★健康管理团队合理分工 分类管理 防保医师社区护士 侧重人群管理 全科医生 侧重患者管理 慢病的社区管理 规范管理记住流程 规范性 不同人群分类指导 团队合作 找准致病危险因素 针对性 持续干预必见成效 连续性 高血压的规范管理 1.管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别 2. 个体干预计划的制定与实施 3. 随访 4. 定期管理效果评估 高血压的管理分级 ——————————————————————————————— 项 目 一般管理 中度管理 强化管理 ———————————————————————————————————————————— 管理范围 正常高值及低危患者 中危患者 高危及很高危患者 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可观察数月，仍 可观察数周。仍 立即开始