10.29日 第五章 第四节第五节脑干脊髓病变的定位诊断.ppt

二、脊髓病变的定位诊断 脊髓是中枢神经系统的低级部分，为四肢和躯干的初级反射中枢，在结构上保持着节段性，其损伤的症状也随受损的节段、部位和程度而异。 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 多见于急性脊髓炎和脊髓压迫症。 主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元瘫痪及括约肌功能障碍等。 急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下迟缓性瘫痪，肌张力减低，腱反射减弱，病理反射阴性及尿潴留，一般持续2-4周后转为受损平面以下中枢性瘫痪。 脊髓主要节段的横贯性损害的临床表现如下： 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 1.高颈髓（C1-C4）： 出现损害平面以下各种感觉缺失，上运动神经元瘫痪及括约肌功能障碍，四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛及头部活动受限，C3-C5节段受损常出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失， 此外，如三叉神经脊束核受损，则出现同侧面部外侧痛温觉丧失。如副神经核受损则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。如病变由枕骨大孔波及颅后窝，可引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调、眼球震颤、甚至呼吸循环衰竭而死亡。 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 2.颈膨大（C5-T2）： 两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性瘫痪。受损平面以下各种感觉缺失，C8-T1节段侧角细胞受损产生Horner征。上肢腱反射的改变有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在C5或C6，肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7. 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 3.胸髓（T3-T12）: T4-T5水平是血供较差而最易发病的部位。损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪及括约肌障碍，如病变位于T10-T11时可导致腹直肌下半部无力，当患者仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌下部牵拉而向上移动，称比弗征，如发现上、中、下腹壁反射消失，也有助于各阶段定位。 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 4.腰膨大（L1-S2） 受损时出现双下肢周围性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌障碍。 腰膨大上段受损表现时，神经根痛位于腹股沟区或下背部，腰膨大下段受损时表现为坐骨神经痛。 如损害在L2-L4则膝反射消失，S1-S2则踝反射消失. 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 5.圆锥（S3-S5、尾节） 支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫，也无锥体束征。 肛门周围或会阴部感觉缺失，呈鞍状分布。 髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门反射消失和性功能障碍。 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。 二、脊髓病变的定位诊断 （一）脊髓的横贯性损害 6.马尾： 马尾和圆锥病变的临床表现相似，但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称，根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有周围性瘫，括约肌障碍常不明显。 见于外伤性腰椎间盘脱出（L1、L2以下）和马尾肿瘤。 二、脊髓病变的定位诊断 （二）脊髓半侧损害 多见于脊髓外伤和髓外肿瘤早期。 主要表现为脊髓病变平面以下同侧肢体中枢性瘫痪、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，称为脊髓半切综合征（Brown Sequard Syndrome）. 二、脊髓病变的定位诊断 (三)脊髓束性损害 以侵犯脊髓内各个传导束为特点 脊髓丘脑束 后索 皮质脊髓束 脊髓小脑束 脊髓束性损害的病理改变多为退行性变，例如脊髓痨(后索)、脊髓亚急性联合变性（后索和皮质脊髓束）、肌萎缩侧索硬化症（前角细胞和皮质脊髓束）、脊髓型遗传性共济失调（后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束） 二、脊髓病变的定位诊断 （四）脊髓节段性损害 指脊髓灰质中的前角、后角、侧角、及白质前联合等部位损害 主要引起节段性分布的运动或感觉障碍，前角症状主要表现为节段性、迟缓性瘫痪 后角症状主要表现为病变侧节段性分离性感觉障碍，常见病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保留； 侧角损害常发生相应节段的自主神经功能障碍，引起血管运动、发汗、竖毛反应障碍及皮肤指甲的营养改变等。 C8-T1节段侧角细胞受损产生同侧Horner征，见于脊髓空洞症； 前联合损害主要表现为受损部位双侧节段性分布的对称性分离性感觉障碍，常见于痛、温觉缺失而触觉存在。 * * * * 第四节 脑干病变的定位诊断 一、脑干的解剖和生理 脑干位于间脑与脊髓之间； 包括中脑、脑桥和延髓； 内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构。 脑干腹侧面 脑干背侧面 （一）脑干神经核 中脑有第III、 IV对脑神经核 脑桥有第V、VI、VII、VIII对脑神经核 延髓有第IX、X、XI、XII对脑神经核 延髓背侧还有薄