护理文书书写规范_图文.pptVIP

1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等； 填写事项 3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞、气管切开处吸氧等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位 面罩吸氧 4、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。 双侧是否等大等圆 5、皮肤情况 是否完整，压疮评分， 注：压疮、出血点、破损 水肿 等，在病情观察栏内具体描述异常情况 。 皮肤情况的交接 6、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如： 静脉留置、导尿管、引流管 VSD 在病情观察栏内具体描述异常情况。（通畅？负压有效？量、色？形状？） 7、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 8、手术患者记录内容 离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。 11、每次记录应在护士签名栏内签全名。 交班报告 内容： 1、出院、转出、死亡患者 2、新入院、及转入患者 3、危重患者、有异常情况以及特殊检查或治疗的患者 4、手术患者 5、产妇 6、老年、儿童及生活不能自理的患者 书写顺序及要求 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 　　①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 　　②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来 　　③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。 　　④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温 、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 书写顺序及要求 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 感谢您的关注 * * * 护理文件书写规范 概述 什么是护理文件 1、护理文件是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。 护理文件的重要性及法律意义 护理文件书写中存在的问题 护理文件书写的基本原则 护理文件书写的基本要求 具体护理文件书写细则 护理文件的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据； 护理文件的重要性及法律意义 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料 。 因此，护理人员必须重视护理文件书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识 。 护理文件书写中存在的问题 1、缺乏连续性、完整性 2、护理记录内容少，削弱其可靠性 没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯