第十七、十八章抗心绞痛药及抗as药.ppt.ppt

第十七章 抗心绞痛药 问 题 心绞痛的病理机制？心绞痛的分类？ 正常人：供氧量≥耗氧量→不缺氧 心绞痛病人：供氧量＜耗氧量→缺氧 治疗原则：供氧量↑、耗氧量↓ →供氧量≥耗氧量→不缺氧 状态 供氧量 耗氧量 剩氧量 结论 正常 25ml/min 23ml/min 2ml/min 不缺氧 心绞痛 15ml/min 23ml/min -8ml/min 缺氧 治疗 20ml/min 19ml/min 2ml/min 不缺氧 分类： 稳定型心绞痛：病人劳累时发作，而休息时不发作，常见于冠状动脉粥样硬化患者 不稳定型心绞痛：较为严重、昼夜均可发作，由于动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠状动脉张力升高引起 变异性心绞痛：常在休息时发作，由于冠状动脉痉挛引起的 一、硝酸酯类 硝酸甘油 一、药物效应动力学 口服首关消除强，生物利用度仅10%。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，生物利用度达80%。舌下含化后1-2min起效，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 二、药物效应动力学 药理作用：扩张血管平滑肌有关 1.降低心肌耗氧量 ①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小 →心室容积↓ →心室壁张力↓ ； ②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 ②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 3. 抗血栓作用 硝酸甘油还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化引起的心绞痛的治疗。 临床应用 防治各型心绞痛，尤其是心绞痛急性发作 急性心肌梗死 心力衰竭 不良反应 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 四、β受体阻断药 普奈洛尔、吲哚洛尔…… 作用机制 1)降低心肌耗氧量 阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓； 2）改善心肌代谢 减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。 3)改善心肌缺血区供血 因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。 4）促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。 5) 抗血栓作用 抑制缺血时ADP、AD、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集，改善心肌血液循环。 临床应用： 稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心肌梗死能缩小梗死范围。 不适用于变异型心绞痛，因冠状动脉β-R阻断，能使αR占优势，易致冠状动脉收缩。 不良反应及禁忌症 注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 三、钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、氨氯地平…… 作用机制： 1）降低心肌耗氧量 ①心肌Ca2+↓→心肌收缩力↓； ②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心前、后负荷↓。 2）增加心肌的血液供应 冠状动脉Ca2+↓→冠状动脉扩张→冠状动脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。 3. 抑制血小板聚集（抗血栓作用） 4. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”. 临床应用： 各型心绞痛，尤其是变异型心绞痛。 联合用药 第十八章 抗动脉粥样硬化药 问 题 动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）的病理机制？如何治疗动脉粥样硬化？ 病理机制：1）脂质学说：TC、TG↑=CM、 VLDL-C、 LDL-C ↑; HDL-C↓ 。 2）炎症学说....... 治疗原则： 1）降血脂= TC、TG ↓； 2）抗炎....... 一、HMG-CoA还原酶抑制药 洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀…… 一、药物效应动力学 洛伐他汀、普伐他汀吸收受食物干扰；洛伐他汀、辛伐他汀无活性内酯——代谢后内酯打开才有活性。 二、药物效应动力学 1.降血脂 1）HMG-CoA还原酶是内源性胆固醇合成早期的限速酶，抑制此酶活性——阻碍内源性胆固醇的合成，降低血浆TC