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附件四： 受理编号： 受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表 企业名称填报日期年月日  填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表的附件，一律使用A4型纸。 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 武汉市青山区冶金104街1门7号（430080） 营业执照注册号 420112000049390 经济类型 有限责任 设立时间 2009年11月9日 联系电话传真电话 无 企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号） 无 近年评价及年度复查的结论 与时间 无 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 送变电工程专业承包 叁级 增项资质 无 资质证书编号 B3494042010704 企业法代表人 职务 执行董事 职称 工程师 企业分管安全副经理 林余乐 职务 技术负责人 职称 工程师 安全管理机构 职务 安全负责人 职称 助理工程师 安全管理机构名称 专职安全生产管理 3 企业总人数 52 电子邮箱 无 近三年 工伤事故情况 2011年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 其中发生四级事故 无 起；三级以上事故 无 起 2010年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 其中发生四级事故 无 起；三级以上事故 无 起 2009年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 其中发生四级事故 无 起；三级以上事故 无 起 二、企业安全生产 年份 奖项 工程项目名称 企业近三年受安全主管部门处罚情况 年份 罚项 工程项目名称 注：新设立的建筑施工企业不填此表 三、企业主要负责人、项目序号 姓 名 安全 考核发证 发证时间 证书编号 黄湘雨 总经理 湖北省住房和城乡建设厅 2011.9.21 鄂建安A(2011)0005135 2 林余乐 技术负责人 湖北省住房和城乡建设厅 2011.9.21 鄂建安A(2011)0005136 3 邓海林 负责人 湖北省住房和城乡建设厅 2011.9.21 鄂建安A(2011)0005137 4 5 6 7 8 9 10 四、企业安全管理人员名单序号 姓 名 性别 安全 考核发证发证时间 证书编号 五、特种作业人员序号 姓 名 性别 资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！