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获得工业产品生产许可证企业 年度自查报告表 申证单元及产品名称： 工业产品生产许可证编号： 企业名称： （印章） 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日 江苏省工业产品生产许可证办公室印制 企业基本情况年度变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业生产场地地址 获证时法人代表 现法人代表 获证时经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时企业总人数 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 ＊年总产值 万元 ＊年销售额 万元 ＊年缴税金额 万元 ＊年利润 万元 注：1、除打“＊”项外，其他个项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 获证企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 获证产品接受监督抽查及委托检验、自检中的不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：1、检验类别应当填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。 2、应当填写各级各部门的监督检验情况。 企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名称 被委托加工企业名称 委托加工备案情况 获证企业年度自查报告表 企业名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日 自查项目条款号 自 查 项 目 企业自查记录 自查情况说明 自查人 签字 质监部门 核查情况 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 □是 □否 □停产一年以上 □转产 2 企业生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 □是 □符合 □基本符合 □否 □不符合 □严重不合格 3 相关的国家、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。 □是 □已备案 □未备案 □否 4 企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续。 □是 □已办理 □未办理 □否 5 企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续。 □是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理 □否 6 获证产品是否有委托加工情况；企业是否办理备案手续。 □是 □已办理 □未办理 □否 7 是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况。 □是 □否 获证企业年度自查报告表（续） 自查项目条款号 自 查 项 目 企业自查记录 自查情况说明 自查人 签字 质监部门 核查情况 8 获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续 □是 □已办理 □未办理 □否 9 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号 □是 □否 □未标明 10 获证产品在各级各部门监督检查中