(院感检查标准.(4 ).docVIP

临床科室医院感染管理质量考核评分标准 总分：100分 检查得分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 项目 检查标准 分值 考核标准 扣分 一、 制度建设 10分 1、成立科室医院感染管理小组，且人员相对固定。2、科室医院感染小组职责明确 3、制定了医院感染管理制度4、每季度参加院感知识培训人数＞2/3，有讲稿、签名册，听课有学习笔记 5 组织制度、职责无一项扣1分，不健全每项扣0.5分，培训无讲稿扣1分，无笔记每人次扣0.5分 1、医院相关部门发布的与院感相关的文件 2、消毒效果检查检测报告整洁、齐全3、定期进行院感质量分析，有持续改进措施，的记录 5 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣1分，院感控制无质量分析和持续改进措施扣1分 二、 无 菌 原 则 20分 严格执行无菌原则与操作规程 1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期，无包布破损。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现配现用3、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4、药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间、干罐保存时间4小时，有开罐日期时间。5、酒精、碘伏等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，使用中碘伏时间＜4天 6、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，上班不留长指甲，严禁戴戒指；在治疗前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。7、进行无菌操作衣帽整洁、戴口罩、戴无菌手套。8、灭菌器械及物品由供应室统一进行灭菌。9、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购，科室不得自行购入 10、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已除去外包装的灭菌物品需放入橱内或带盖的窗口容器内。 20 一项不合要求扣2分 三、 消 毒 隔 离 20分 1、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染 2、治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒2小时并规范记录 3、各种消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。4、治疗室、治疗车、查房配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。5、查房、换药、接触每个病人前后等均应洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 6、连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，螺纹管、湿化灌等每周更换2次、消毒2次 7、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换（面罩、鼻导管清洁）8、呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒干燥放罩 9、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放罩。冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。10、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。11、按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点被服。12、拖布分区使用，标记清楚 ，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 13、病人出院、转科、死亡、床单元应作终末处理。14、所有消毒容器外面标签明确，一次性用品无过期，使用后按规定统一处理，登记备查。 20 一项不合要求扣1.5分 四、 标准 防护 10 1、工作人员子解标准防护的主要内容2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。3、工作人员掌握七步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，及时报告 每项不合格扣2分 五、重点项目管理10分 1、做好呼吸机相关性肺炎、导尿管所致尿路感染、导管所致血液感染、手术切口感染 的预防工作，落实卫生部三个技术性标准。2、特殊感染病人及多重耐药菌感染病人，做好隔离，使用隔离标识，采取控制措施。 10 干预措施落实不到位1人次肿1分 未落实隔离措施1人次扣1分 未使用隔离标识1人次扣1分 六感染病例管理10分 1、建立科室医院感染病例登记本，专人负责。2、散发医院感染病例填卡于24小时内报院感办，爆发病例及时上报并填卡，病案首页及个人感染登记表相关项目填写齐全、规范。3、医院感染发病率≤8% 医院感染漏报率≤10%。4、医院感染病原学检测送检率＞50%。5、1类切口感染率≤1.5% 10 每项不合格扣1.5分 七、消毒效果监测10分 各项检测达标并记录备案 1、空气检测2、物表检测3医务人员手检测4使用中消毒剂、灭菌剂 5紫外线强度监测（每年2次）6无菌物品监测 未监测每项扣1分，监测不合格扣0.5分反馈检测不