2014病历书写规范程序.ppt

疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例 讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格 中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见， 不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程 记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 （五）交(接)班记录书写格式、内容及要求 交(接)班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完 成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录书写格式、内容及要求 转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同 意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和 转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内 容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转 科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结书写格式、内容及要求 阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入 院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取 的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及 特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。 3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 4 、 阶段小结不能代替当天的病程记录。 （八）抢救记录书写格式、内容及要求  抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。 （九）有创诊疗操作记录  有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 1、有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。 2 、有创操作记录示例： ?2010-10-5 9: 30 骨穿记录 为明确诊断，王xx 主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王XX 主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2% 利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2 厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml 后滴于载玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压 1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。 王xx （十）会诊记录书写格式、内容及要求  会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、 院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。 1