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附录C（规范性附录）： 广东省气瓶（移动式压力容器） 充装许可申请书 申请单位： 设备类别 (或品种)： 介质类别： 申请类别： 申请日期： 广东省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 所在市 所在区(县) 注册地址 充装地址 营业执照 注册号 组织机构 代码 所属行业 经济类型 法定代表人 （负责人） 成立日期 建设工程规划许可证号 消防验收 意见书编号 联系电话 传真 电子邮箱 互联网网址 固定资产（万元） 注册资金 （万元） 负责人 (站长) 技术 负责人 安全 管理人 总人数/ 充装站人数 所属法人单位名称 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构 代码 法定 代表人 代理 负责人 电话 传真 电子邮箱 申请充装许可范围 ［换证申请的，在原有许可栏内打√；首次申请（包括未及时换证按首次申请）的，在新申请许可栏内打√］ 序号 设备类别或品种 介质类别 介质名称 原有许可 新申请许可 备注 申请单位声明 在此，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理。 申请单位法定代表人（负责人）：（签字） 日期： （申请单位公章） 申请单位资源情况 占地面积 （m2） 储罐区面积 （m2） 检查人员数量 （人） 充装人员数量 （人） 专业技术人员数量 （人） 安全管理人员数量 （人） 气瓶充装 介质总储存能力 （m3） 充装间总面积 （m2） 液化气体充装秤数量（台） 复检秤数量 （台） 液化石油气充装流水线数量（条） 流水线充装秤数量 （台） 永久气体防错装接头数量（支） 溶解乙炔充装接头数量（支） 经使用登记的气瓶品种 主要型号 数量 其中托管气瓶数量 签约气瓶定期 检验机构名称 许可证编号 许可项目 约检气瓶品种 移动式压力容器充装 充装场地面积 （m2） 充装车位数 （台） 秤量衡器数量 （台） 秤量衡器最大量程 （吨） 管理、专业技术、作业人员情况 序号 姓名 岗位 身份证号码 年龄 所学专业 （学历） 职务/职称 特种设备作业持证情况 项目类别或代号 资格证书编号  主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 （适用于液化石油气充装） 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量 1 卧罐（球罐） 台 2 残液罐 台 3 压缩机 台 4 烃泵 台 5 充装秤 台 6 复检秤 台 7 气瓶充装接头/ 加气机 个/台 8 移动式压力容器 充装装置 套 9 压力管道 km 10 紧急切断装置 套 11 可燃气体浓度监测报警装置 套 12 防超装报警装置 套 13 充装计量装置 套 14 质量流量计 台 15 远程监控装置 套 16 固定式电子衡 台 17 真空泵 　 台 18 介质分析检测 台 19 二甲醚检测 　 台 　  主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 ［适用于永久气体（含低温液化永久气体）充装］ 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量 1 低温液体储罐 台 2 气化器 　 台 3 压缩机 台 4 低温液体泵 台 5 称量衡器 　 台 6 永久气体充装排/ 低温液化永久气体 气瓶充装接头 　 套/个 7 压力管道 　 km 8 长管拖车充装装置 　 套 9 真空泵 　 台 10 充装计量装置 套 11 质量流量计 　 台 12 远程监控装置 　 套 13 固定式电子衡 　 台 14 气体危险浓度监测报警装置 　 套 15 介质分析检测仪器 　 台