肝性脑病病人的护理_内科护理学.ppt

肝性脑病 Hepatic encephalopathy 一、概述 肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成 二发病机制 发病机制五个学说 1、氨中毒学说 2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用 4、假性神经递质学说 5、氨基酸代谢不平衡学说 氨的形成和代谢 肝性脑病时血氨增高原因 血氨增高的后果 影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性 氨基酸代谢不平衡学说 假性神经递质学说 三、病因 大部分：肝硬化 占70% 小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染 四、诱因 1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药 麻醉药 6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染 五、临床表现 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电正常 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常； 六、辅助检查 1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力 七、诊断依据 1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变 八、鉴别诊断 精神病 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量 九、治疗要点 1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液 5、肝移植 减少肠内毒物的生成和吸收 饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量 灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠 乳果糖口服/灌肠 抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 降氨药物－ 支链氨基酸－六合氨基酸 （禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物 十、预后 护理评估 评估什么？ 诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验 护理诊断 意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 护理措施 意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理 避免应用催眠镇静药、麻醉药等。 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。 防止感染 禁止大量输液 保持大便通畅，防止便秘。 积极预防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免发生低血糖。 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。 乳果糖应用时从小剂量开始。 服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。 大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。 病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。 作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，