标准模版.docVIP

中医病历及记录范例 住 院 病 历 姓名：郑男常州市奇丰机械电子厂23岁江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号未婚患者本人江苏金坛汉族秋分后主 诉：全身水肿反复四年，近作20天 现病史：患者于2006年10月因劳累出现全身水肿，尿少，当时赴求治，查“尿常规示：PRO3+”，诊为“肾病综合征”，予“强的松60mg qd”口服，水肿渐退，尿蛋白逐渐转阴，予出院。后转来我院门诊配合中药汤剂治疗近一年，期间“强的松”按常规逐渐撤减结束。2007年10月患者因感冒致病情出现反复，全身水肿又作，在当地卫生院查“尿常规示：PRO3+”，又给予“强的松40mg qd”口服，病情好转，水肿退，尿蛋白转阴，后“强的松”于8个月左右逐渐撤减结束20天患者全身水肿又作，腹胀明显，尿少，遂再来我院门诊求治，为进一步诊治，予收住入院。发病以来，患者无恶寒发热，无黄疸，无肉眼血尿，无口腔溃疡、关节疼痛等。刻下：水肿按之凹陷，胀，尿少，尿中夹泡沫，夜尿2次，下，口干欲饮，夜寐尚可，大便，日行2～3次。 既往史：平素身体健康 否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史及其密切接触史，否认有“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，无手术史、外伤史，无中毒及输血史，无药物食物过敏史预防接种。 ： 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。未婚未育无家族性遗传病、传染病史。水肿舌质淡红，舌苔白腻，脉细。体　　格　　检　　查 T：37.5℃　， P：次/分， R：18次/分， BP：146/100mmHg 发育正常，形体适中，营养中等，神志清楚，柯兴氏面容，表情自然，自动体位，无特殊姿势、步态，。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，背部痤疮样皮疹呈片状分布 淋巴结：全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头面部： 头颅：大小正常，无畸形、肿物、压痛，无疖、癣、疤痕等，头发分布均匀、色泽正常。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑闭合正常，眼睑水肿，无下垂，眼球活动正常，无震颤、斜视，睑结膜无充血，球结膜水肿，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，得神，光反应灵敏。 耳：耳廓形状正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，无鼻甲肥大，鼻腔无脓性、血性分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇无紫绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿整齐，无义齿、龋齿，齿龈无肿胀、溢脓、出血，口腔粘膜无溃疡。咽充血，扁桃体不肿，悬壅垂居中，喉部发音正常，伸舌居中。 颈部： 颈项对称，无抵抗、强直，无压痛、肿块，活动自如。气管居中，甲状腺未触及肿大、结节，无压痛，未闻及震颤及血管杂音。颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，无肝-颈静脉回流征。 胸部： 胸廓：对称无畸形，无局部隆起或塌陷，无压痛，无皮下气肿，胸壁无静脉曲张及回流异常，呼吸节律正常。乳房大小正常，对称，无红肿、压痛、结节、肿块等。 肺脏： 望：两侧呼吸运动对称，胸式呼吸为主，无肋间隙增宽或变窄。 触：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：叩诊清音，肺下界在右锁骨中线第6肋间、腋中线第6肋间、肩胛线第8肋间，两下肺叩诊实音 听：两下肺呼吸音消失 心脏： 望：无心前区隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5cm处，其搏动范围直径约2.0cm。 触：心尖搏动位置及范围同上，无震颤及摩擦感。 叩：心脏相对浊音界： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 2.5 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距前正中线8.5cm 听：心率80次/分，律齐，无心音分裂、额外心音，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，无心包摩擦音。 血管： 望：手背浅静脉充盈良好，无肝-颈静脉反流征，无毛细血管搏动征。 触：脉象细，桡动脉80次/分，律齐，无奇脉、交替脉，动脉管壁柔软，有弹性。 听：无枪击音、水冲脉，无杜氏双重杂音，无动脉异常搏动。 腹部： 望：腹部膨隆，腹围94cm 触：腹软，无明显压痛及反跳痛，无液波震颤，未及包块，麦氏点无压痛。 肝脏：肋下未触及。 胆囊：未及，墨菲氏征阴性。 脾脏：肋下未触及。 肾脏：未及。 输尿管：输尿管点无压痛，膀胱未触及。 叩：鼓音，移动性浊音阳性，肝上界在第6肋间，肝及双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音正常，约4次/分。无振水音、血管杂音、摩擦音及搔弹音。 脊柱及四肢： 脊柱：无侧凸、后凸等畸形，无强直，无压痛，无叩痛，活动不受限制。棘突两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：无关节变形，无形态异常，无静脉曲张，无骨折，无关节红肿、畸形、压痛、脱臼等，腰骶部及四肢。 外生殖器：阴囊 肛门和直肠