急诊心律失常陈竹君__培训课件.ppt

AMI中AM的应用 (1) 持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 AM 150mg iv/10min (或5mg/kg)，10－15min可重复 150mg，随后1mg/min 6h静滴(360mg)，0.5mg/min 静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B) (2) 持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血表现 电复律不能转复 电复律后AF/AFL复发 AM按以上剂量静注后口服 (I、C) 心衰中AM的应用 (1) 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者 ①无条件植入ICD，应用AM作二级预防 ②推荐应用AM理由： ⅰ. 2年内减少心律失常事件60％ ⅱ. 负性肌力作用最小 ⅲ. 促心律失常发生率最低 ⅳ. 按经验应用AM，优于其他电生理指导下应用AAD (2) 心衰 SCD一级预防(SCD－HeFT) ① 应选ICD ② AM不能降低猝死率，也不增加死亡率 AM应用绝对禁忌症 (1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病 (3) 弥漫性肺纤维化 (4) 以前应用过有严重不良反应 不良反应－肺毒性(1) (1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1% (2) 表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓ (3) 停药，有的病例可用皮质醇 (4) 多数病例可逆 不良反应－甲状腺毒性(2) (1) 最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍 治疗第一年甲减6％、甲亢0.9％ (2) 甲减诊断 T4↑、rT3↑、T3↓、TSH ↑ 甲亢诊断 T3 ↑、TSH ↓，沿海地区较内地少 (3) 甲亢停AM，甲减可不停AM，用甲状腺素替代 (4) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复 不良反应－肝毒性(3) (1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％ (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的 心律失常 不良反应－神经毒性(4) (1) 表现：共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致 (2) 剂量降低时减轻 (3) 年发生率0.3％ (4) 视神经病变，视神经炎可致失明，期间关系还不清楚，应停药 不良反应－皮肤毒性(5) (1) 日光过敏性皮炎常见，应免日晒 (2) 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围 心脏不良反应 (1) TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5% 但有二个大型临床报告，无TdP的发生 AM服用过程中发生TdP，要检查诱因 (2) 心衰者都能接受AM，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能 (3) 引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4％ (4) AM可引起除颤阈值升高 总之，可见AM的心脏毒性比其他AAD小 AM与药物相互作用 AM抑制经P450途径代谢的药物，包括 (1) 抑制CYP 2C9，降低Warfarin代谢 (2) 抑制CYP2D6，降低BBs（巴比妥）代谢 (3) 抑制CYP3A4，降低Cyclosporine（环孢霉素Ａ）和CCBs代谢 (4) 抑制地高辛肾脏排出，抑制P糖蛋白膜转移系统 因此服用AM要注意干扰其他药物的代谢 服用AM前常规检查指标 1. 肝功能检查 2. 甲状腺功能 3. X线胸片、肺功能 4. ECG 服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查 总结 (1) 因为AM在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应 用最广的AAD (2) 它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心 梗和心功能不全者 (3) 抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的 防治和二级预防 (4) AM 有较多的心外副作用，在长期应用中应加强随访 (5) 应阅读指南细则 * 胺碘酮(amiodarone AM) 1962年在比利时合成，早年作为冠状动脉扩张剂，用于心绞痛治疗，但它能延长QT间期，具抗心律失常作用。上世纪70年代初Rosenbaum等将其作为抗心律失常药物(AAD)，开始在欧洲和南美应用，直到1985年美国FDA才批准用于危及生命的室性心律失常治疗。心房颤动(AF)心房扑动(AFL)也是共识的适应证。 * 2　AM的药代动力学 要正确地应用AM，必需对其药代动力学有所了解，AM是含碘苯呋喃衍生物，200mg的AM含碘量74.7mg，它是高度脂溶性，吸收后广泛分布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等各种组织，因此它的清除半衰期极长(平均60天以上)，口服要达到体