肌松监测与拮抗__培训课件.ppt

* * 刺激模式-PTC 强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：PTC,利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目 PTC:(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复 小鱼际肌对TOF已100％抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽 要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平 * * Post-Tetanic Count Stimulation * * 刺激模式-DBS 双短强直刺激简称DBS(double—burst stimulation)。DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波 正常: DBS两个肌收缩反应相同， 非去极化阻滞: 衰减 DBS较TOF分辨效果好： DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显， TOF在T4/Tl＜0.4能借触觉分辨 DBS手触可提高分辨率至T4／T10.6 * * Double-Burst Stimulation * * 肌松监测的影响因素 人- 机连接界面的影响 对照值校准时机的影响 中心体温与受检部位温度的影响 各刺激反应方式间的相互影响 不同肌群的影响 * * 人- 机连接界面的影响 ①粘贴电极处的皮肤未处理干净, 阻抗增加对照值校准困难; ②电极表面导电膏过多, 电极间形成短路, 对照值校准失真或无法校准; ③刺激电极未放在神经干走向的皮肤上, 或两个刺激电极间距超过2 厘米, 即使刺激电流超过70mA 仍未获得对照值, 使校准失败; ④肌电图型肌松监测仪, 参考电极与测拾电极间距离2 厘米, 监测过程容易出现伪差; ⑤时间连续监测, 导电膏性能降低, 刺激电流与肌电信息衰减增加, 监测数据失真或术毕不能恢复至对照值 * * 中心体温与受检部位温度影响 T1下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关; Suzuki T 的研究亦表明被检部位皮肤温度维持在32℃以上, 可排除低温对T1高度的影响。 * * 各刺激反应方式间的相互影响 为准确判断神经- 肌肉阻滞程度及充分逆转肌松药的残余作用, 常需联合应用多种刺激发式, 但可能产生相互影响。 神经肌肉阻滞过程中辅以强直刺激, 由于其易化作用可发生T1 增高的假象, 从而使肌松药用量增加; 肌松恢复期此假象可能误导麻醉师过高估计肌松恢复程度,导致过早拔管而产生严重的后果。用强直刺激和单刺激判断肌松药阻滞后恢复过程, 50Hz 与100Hz 的强直刺激能够增加单次刺激肌颤搐反应高度, 其影响可持续11 分钟甚至长达30 分钟, 造成完全恢复假象。 故临床工作中, 应结合肌松监测结果和临床表现对患者肌松程度做出正确地判断。 * * 对照值校准时机的影响 中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经- 肌肉传递功能。即使全麻诱导时不使用肌松药, 诱导后TOF 的T1 下降20%～40%。 若对照值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下, 所需刺激电流小,术中维持既定肌松程度所需肌松药因此而减少, 术毕无肌松残余作用, 但因全麻药或意识状态的影响, 常使肌颤搐反应不能恢复至对照值。 若在全麻诱导及意识消失后、静注肌松药前进行校准, 要将已经下降的肌颤搐反应提高至100%所需刺激电流增大, 降低术毕肌颤搐不能恢复至对照值的发生率。 * * 不同肌群的影响 研究表明,不同的骨骼肌对于肌松剂有不同的反应时程和敏感性,与手臂部肌肉相比,在横隔或喉内收肌的神经肌肉阻滞的起效与恢复均较快。所以,如果仅以拇内收肌为标准来判断气管插管的时机,则有可能出现不够满意的结果,且术中可能出现横隔的抽动及呛咳反应,术后残余麻痹也得不到充分的认识。因此,有必要对不同部位的肌组织进行监测 * * 目前肌松作用监测的发展趋势 ① 肌松监测仪向小型化发展, 结构趋于简单精巧、便于随身携带,价格减低, 力求临床应用的普及, 麻醉医生甚至可以人手一台; ② 肌松监测方法尽可能全面, 监测的数据经由电脑处理,并与输液装置连接, 可作闭环反馈控制自动给肌松药 * * 尽管目前肌松监测仪和监测方法的精确度和敏感性在不断提高, 但是由刺激所带来的疼痛与不适感的问题仍未完全解决, 因此今后肌松监测的改进重点应该是改进神经刺激方法与刺激参数, 以减轻或避免疼痛与不适的感觉。 * * 肌松药的拮抗 肌松药在日常麻醉不可或缺。学术界普遍认为，麻醉最危险阶段为麻醉恢复期开始到患者刚进入麻醉恢复室后最早的15分钟，其中最危险因素为残余肌松。 * * 肌松药的拮抗 残余肌松：　　 发生率高　有研究观察接受一次插管剂量肌松药患者的自主呼吸恢复情况，术后4个成串刺激（TOF）＜0.7和0.9的患者