教学查房(急性脑梗死).doc

神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 查房 形式 教学查房 查 房 病 例 病人姓名：赵峰 床号： 26 性别： 男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，