早期重症胰腺炎腹腔镜手术治疗疗效.docVIP

早期重症胰腺炎腹腔镜手术治疗疗效 　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术方式在治疗早期重症胰腺炎中的疗效。方法 回顾分析湘雅二医院2012年20例重症胰腺炎患者早期行腹腔镜手术治疗的临床资料。结果 20例中， 18例均治愈， 2例因合并严重并发症（ARDS）死亡， 其中2例3月复查后出现胰腺假性囊肿。结论 腹腔镜手术能在重症胰腺炎早期能及时解除胆道梗阻， 通过术中冲洗及术后腹腔灌洗有效清除积聚在腹腔内富含大量胰酶、炎性因子及毒素物质的渗液及脓液， 减少机体对毒素的吸收， 减轻SIRS发生。因此， 腹腔镜手术恢复快， 可能成为重症胰腺炎治疗的可选措施。 　　【关键词】 早期重症胰腺炎；腹腔镜手术；治疗 　　重症胰腺炎（SAP）指伴有器官功能衰竭和（或）局部并发症（胰腺坏死， 脓肿或假性囊肿）。SAP一旦发生， 病情复杂， 凶险， 并发症多， 死亡率高达20%。目前对SAP治疗过程中， 因传统手术创伤大、风险高， 从而导致目前对SAP治疗过程中有过分强调非手术治疗， 忽视手术治疗的倾向。但随着腹腔镜微创技术及设备的提高， 在外科领域的运用发展迅速， 其特点创伤小、出血少、术后并发症少[1]。成为许多外科手术中优先选择。腹腔镜对腹部探查、减压、引流、灌洗等简便而安全。因此， 腹腔镜微创可成为大部分重症胰腺炎患者引流、灌洗、解除梗阻的治疗方法[2]。中南大学湘雅二医院对近2年20例重症胰腺炎患者早期行腹腔镜手术治疗， 报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 20例患者中， 其中14例男性， 6例女性， 年龄20～45岁。16例既往有胆石症病史， 曾多次发作， 4例为高脂血症患者。入院就诊时间在起病后2～24 h。临床表现均表示突发上腹部持续性剧烈疼痛， 有部分患者放射至腰背部及左肩部， 恶心、呕吐、腹胀等症状。体查：腹膜炎体征， 左上腹压痛明显， 肠鸣音减弱（或消失）。2例出现腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。5例梗阻性黄疸， B超或CT显示胆总管结石（胰腺段）。2例伴有少尿（肾功能不全）。实验室检查：WBC20×109/L 6例， 15×109～20×109/L 12例， 2例WBC4×109/L。血淀粉酶及脂肪酶均明显升高；低血钙6例。腹部CT（平扫+增强）胰腺不同程度肿大， 腺体密度不均， 可见液化灶， 胰周可见液暗区， 腹水。腹腔穿刺， 抽出血性腹水， 送检淀粉酶明显增高。APACHEⅡ评分≥8分， Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级， 诊断重症胰腺炎明确。 　　1. 2 主要仪器 一次性使用腔镜下穿刺套器， 腹腔镜超声刀（5 mm）， 30度镜Olympus腹腔镜系统， 无损伤胃肠钳， 腹腔镜缝合器械， 冲洗吸引器， 10 mm勺形抓钳。 　　1. 3 手术方法 经腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统：手术内容包括：①胰床松解， 胰腺包膜切开；②胰腺及周围坏死组织清除；③腹、盆腔置管引流；④胆囊切除， 胆总管切开引流或胆囊造瘘引流等。在全麻下于脐下缘或上缘穿刺建立12～15 mmHg人工气腹， 插入10 mmTrocar， 送入腹腔镜， 在镜下直视引导下于肋缘下3 cm左锁骨中线穿刺置入10 mmTrocar作为主操作孔，在右锁骨中线肋下3 cm及剑突下2～4 cm分别穿刺置入5 mmTrocar作为辅助操作孔（但Trocar具体位置及数目可据术前CT检查所提示胰腺坏死范围作相应调整）。入腹先留取腹腔内积液送淀粉酶、涂片及细菌培养+药敏检查。本院多采用胃结肠后入路即以无损伤胃肠抓钳提起胃结肠韧带， 应用超声刀直接离断， 必要时打开肝胃韧带， 结肠肝、脾曲及两侧结肠旁沟侧腹膜使胰腺得以充分显露， 而后据术中所见胰腺及周围脏器组织病变程度选择具体的相应手术方式。但全例患者均行清除胰周坏死组织及渗液， 并大量温生理盐水反复冲洗腹腔， 直至吸出液清晰。而后分别于文氏孔、胰周、小网膜囊内、盆腔各置放一橡胶引流管，建立闭式腹腔灌洗系统。术后继续加强腹腔灌洗， 稀释和引流腹腔渗液为目的。本组病例6例仅行冲洗引流术， 4例患者加行胰腺被膜切开减压术， 6例患者加行胆囊切开取石胆囊造瘘术， 同期行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术4例。 　　2 结果 　　本组20例重症胰腺炎早期行腹腔镜手术治疗， 其中2例患者术后6～24 h合并严重并发症ARDS死亡（1例入院时合并肾功能不全；1例合并梗阻性黄疸并进展为ASOC）；余18例结合系统内科治疗14～30 d（平均22 d）均治愈出院。3月复查其中2例出现胰腺假性囊肿行二期手术治疗治愈， 其他16例饮食、血尿淀粉酶均无异常；腹部B超或CT胰腺大小形态无明显异常。半年内8例合并胆石症患者均先后行二期手术治疗。 　　3