根本原因分析法在消毒供应室风险管理中的应用.docVIP

根本原因分析法在消毒供应室风险管理中的应用 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.20.98 　　摘 要 目的：探讨运用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）提高消毒供应室工作安全质量，降低安全风险。方法：通过对已发生的安全风险问题进行回顾性分析调查，找出问题发生的根本原因，制定一系列对策及改进措施，对应用根本原因分析法前后的安全风险质量进行比较。结果：应用根本原因分析法后管腔类器械清洗质量不合格率由11.23%下降至0.63%，湿包发生率由18%下降至0，两组比较差异有统计学意义（P0.01），外来器械标签与器械不相符发生率0。结论：使用根本原因分析法能有效地实行质量持续改进，提高工作人员的安全风险意识，降低消毒供应室安全风险的发生。 　　关键词 根本原因分析法 消毒供应室 风险管理 　　Clinical application of the root cause analysis in the risk management of disinfection supply room 　　Fan Wenling，Xie Lijin，Yan Jianxiu 　　The Supply Room，Cancer Hospital of Liuzhou City，Guangxi 545000 　　Abstract Objective：To explore the root cause analysis（RCA） to improve the safety and quality of disinfection supply room，reduce security risks.Methods：Through retrospective analysis and investigation factural security risk problem，we find out the proximal cause of the problem，formulate a series of countermeasures and improvement measures，compare security risks quality before and after application of root cause analysis.Results：After application of root cause analysis，the failure rate of lumen class equipment cleaning quality decreases from 11.23% to 0.63%.The incidence rate of wet package decreases from 18% to 0.The difference between two groups was statistically significant（P0.05）.The incidence rate of discrepancy of foreign equipment label and instrument was 0.Conclusion：Application of root cause analysis can effectively implement the continuous quality improvement，improve safety risk consciousness of staff，reduce the occurrence of disinfection supply room security risks. 　　Key words Root cause analysis；Disinfection supply room；Risk management 　　根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是通过检讨并科学地优化工作流程、落实质量安全风险目标，制定改进措施的一种方法[1]，将RCA应用于消毒供应室的风险管理，能够降低各种风险的发生。现报告如下。 　　资料与方法 　　2013年3月-11月在发生的工作质量缺陷中，选择潜在风险大、发生频率比较高的3种质量问题作为质量检测和改进的对象，主要项目有：外来器械标签与器械不相符的原因和对策，管腔类器械清洗质量问题的原因和对策，湿包发生的原因和对策。 　　实施方法：①对消毒供应室的操作流程进行分析，找出有可能造成消毒供应室风险的原因。②针对列举的可能性风险进行具体分析和模拟操作，确定发生的根本原因。③利用根本原因分析法制定改进的措施和目标。 　　统计学处