病历书写南昌大学第一附属医院.pptVIP

再次住院病历 如因旧病复发再次入院需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史，但重点描述本次发病情况。 如因新发疾病再次入院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史。 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 入院不足24h出院患者，可以书写 24h 内入、出院记录。 入院不足24h死亡的患者，可以书写24h 内入、死亡记录。 病程记录 定义：经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续记录。 内容：病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近属告知重要事项等。 一般 病程记录 内容：1、病人自觉症状、情绪、心理状态等；2、病情变化、症状、体征的改变或有何新的发现等；3、各种诊疗操作的记录；4、对临床诊断的补充或修正以及依据；5治疗情况，用药理由及反应，医嘱更及改理由；6、向患者及其近属告知重要事项等；7、记录时间及签名。 特殊病程记录 内容： 1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、疑难病历讨论记录；4、会诊申请和会诊记录；5、转出