多器官功能障碍教学课件.ppt

* 人们使用多系统器官功能衰竭(MSOF)或多器官衰竭(MOF)来表述MODS,并归咎于未能控制的严重感染。有效地控制感染是这个时期治疗MODS的根本措施. ①临床上约半数、尸检中近1/3的MODS患者并无明确的感染灶; ②有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展; ③用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现; ④实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS,并改善动物的存活率。 Goris 1985,全身感染与MOF可能由机体炎症反应失衡造成的结果。即机体在严重的打击下触发全身炎症反应,炎症细胞释放大量的炎症性介质入血,产生了炎症“瀑布反应”。ACCP/SCCM 1992,提出废除“败血症”等容易造成概念模糊的名称,而创造性地使用了全身炎症反应综合征(SIRS)这一新的术语来描述全身炎症表现。不过,依然保留了脓毒症用词,特指具有细菌学证据的SIRS。用MODS取代MSOF或MOF。掀起炎症介质研究的高潮,针对多种促炎细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1(IL -1)、血小板活化因子(PAF)等的单克隆抗体、可溶性受体或拮抗剂的生产和研究以前所未有的速度和规模进行,耗资10亿美元,诞生了200余项各类研究报告,临床研究并未能获得预期的积极效果,甚至增加了病死率,迄今尚无一项中和或拮抗细胞因子的药物能够成功地通过三期临床研究。 自90年代初以来开始陆续发现并重视抗炎因子〔如成纤维细胞生长因子β(TGFβ)、IL 4、IL 10等〕的研究。1996年，Bone提出了代偿性抗炎反应综合征(CARS）的概念。炎症反应在导致致炎介质产生的同时,也诱发抗炎介质产生,炎症反应的转归将取决于这两类物质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控,成为MODS的基石。 * 炎症反应的转归取决于促、抗炎两类物质生物活性作用的平衡关系，如两者保持动态平衡，则机体的内稳态得以维持，不会导致器官功能损害。任何一方的过度优势均可损害器官和系统功能 * 20世纪50年代末, Fine，应用放射性核素标记的大肠杆菌证实细菌可移位至腹腔。 * * * 正常机体肠道内栖居有大量细菌, 种类至少在 400 种以上, 其中绝大部分是厌氧菌,数量超过需氧菌( 包括兼性菌) 的 1000 倍。正常情况下, 正常菌群之间保持着相当稳定的比例关系, 它们与肠道黏膜结合, 或黏附或嵌合, 形成有一定规律的膜菌群, 与宿主的微空间结构形成一个既相互依赖又相互作用的微生态系统。 临床上抗生素的长期、大量和广谱应用最常引起肠道菌群紊乱。除引起耐药菌株产生外, 滥用抗生素还可因破坏厌氧菌群而使肠道菌群定植抗力降低, 导致微生态失调。促使细菌易位, 乃致引发菌血症、内毒素血症等。 结构和功能完整的肠黏膜上皮及细胞间的紧密联接构成机械屏障。肠黏膜上皮细胞不断更新以保持黏膜屏障的完整性。相邻上皮细胞间隙的紧密联接,起着封闭细胞间隙的作用,可防止肠腔内有毒物质自由通过细胞间隙,从肠腔内渗漏到周围组织中。禁食或药物反应等导致肠道营养不良,肠黏膜受损而萎缩,肠黏膜上皮细胞间不能保持紧密连接,机械防御能力下降。在严重感染、应激、创伤和休克等状态下,交感神经兴奋,血管活性物质释放增加,进而导致肠道血管收缩,肠道血流减少。 肠道经常接触抗原性物质, 如微生物抗原、食物抗原等, 但肠道屏障能有效阻止这些抗原的穿透, 其中最重要的就是免疫屏障。肠道免疫防御系统主要由存在于肠壁中的肠道相关淋巴组织（ GALT ） 及其分泌的 IgA、IgM、IgE 等构成, IgA绝大多数是以分泌型IgA(sIgA）形式存在的。 由消化道分泌的胃酸、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶以及胆汁等具有一定的杀菌和溶菌作用, 由此构成了消化道化学屏障。禁食等使胃肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖等分泌减少, 消化液的化学杀菌能力减弱；导致肠内微生物群增加, 削弱肠道化学屏障功能。 * * 表现：少尿或无尿，高钾血症，代酸，氮质血症，也有非少尿型肾衰。血清Cr177μmol/L(2mg/100ml)。 * * 五、防治原则和实验性治疗 MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法。 （一）防治感染和创伤以去除MODS的病因 （二）及时补足血容量、防治休克和IRI 在输液的同时给予抗氧化剂和细胞保护剂，如别嘌呤醇、维生素E、钙拮抗剂等对防治IRI有一定疗效。 （三）阻碍炎症介质的有害作用 基于“MODS是SIRS的并发症”理论 糖皮质激素、非类固醇抗炎药、抗氧化药物、鱼油、己酮可可碱、血液滤过或血浆交换法除去过多的炎症介质 （四）免疫疗法 抗内毒素单抗、抗TNF单抗、抗中性粒细胞-内皮细胞粘附