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神经系统定位体征2013-8-28杨 方定位诊断和定性诊断定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。 靠症状体征定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。 靠病史神经系统定位体征首发症状常常提示病变的主要部位。症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫性。其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。 感觉系统一．感觉分类㈠ 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。㈡ 一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。感觉系统二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。2.节段性感觉支配 3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列感觉系统㈠ 破坏性症状： 1.感觉缺失 2.感觉减退㈡ 刺激性症状：1. 感觉过敏2. 感觉过度3. 感觉异常4. 疼痛㈠ 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。㈡ 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。㈢ 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。㈣ 脊髓型： 1.脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。㈤ 脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。 2.中脑/桥脑病变：对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。㈥ 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。㈦ 内囊型：“三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。㈧ 皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失感觉障碍的类型运动系统这里所说的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。随意运动系统解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成。① 运动中枢 ② 上运动神经元（锥体束）③ 下运动神经元随意运动系统肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力分级（６级计分法） ０级 完全瘫痪；Ⅰ级 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；Ⅱ级 只能平移运动；Ⅲ级 能作抬高运动，不能对抗外力；Ⅳ级 能抵抗阻力运动； Ⅴ度 正常肌力。随意运动系统 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪 周围性瘫痪肌 张 力 增 高 减 低腱 反 射 增 强 减弱或消失病理反射 有 无肌 萎 缩 无 明 显随意运动系统瘫痪的形式 ⑴单瘫 ⑵偏瘫 ⑶交叉瘫 ⑷截瘫 ⑸四肢瘫小脑系统小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。解剖生理：基底核群，调节自主性运动活动。锥体外系统锥体外系统1. 旧纹状体病变 病变部位：黑质、苍白球。 表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变 病变部位：尾状核、壳核。 表现为： 肌张力减低，运动增多（不自主运动）。反 射反射弧５个组成部分：①感受器②传入神经元③连络神经元④传出神经元⑤效应器深反射腱反射、肌牵张反射： 1. 肱二头肌反射 （颈 5-6） 2. 肱三头肌反射 （颈 6-7） 3. 桡骨膜反射 （颈 5-8） 4. 膝反射 （腰 2-4） 5. 踝（跟腱）反射 （骶 1-2）深反射减弱或消失： ①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） ③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， ④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服） 增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）浅反射 皮肤、粘膜、角膜反射 1. 腹壁反射（上：胸 7-8） （中