IgA肾病临床信息数据库1.doc

IgA肾病临床信息数据库 基本资料 姓名：_______________ 性别：□男性 □女性 出生日期：□□□□年□□月□□日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 就诊ID号：□□□□□□□□□□□□ 民族：□汉族 □其他：___________________ 职业：□农民 □工人 □学生 □专业技术 □行政管理 □个体 □职员 □退休/离休 □无业 家庭住址：______________________________________________ 联系电话：________________________（固定电话）____________________（手机） 文化程度：□本科及以上 □大专 □高中或职高 □初中 □小学□文盲或半文盲 药物过敏史：□无 □有 （若有，请详细说明___________________） □不详 吸烟史：□无 □有（□□年□□支/天） □戒烟（戒烟年龄____岁） 饮酒史：□无 □有（□□年□□ml/天） □戒酒（戒酒年龄____岁） 首次来肾内科就诊——医院 就诊时间□□□□年□□月□□日 最初诊断___________ 最初病情____________ 并可上传化验单 肾脏疾病诊断 □IgA肾病 □膜性肾病 □局灶节断性肾小球硬化症 □系膜增生性肾小球肾炎 □微小病变性肾小球肾炎 □系膜毛细血管性肾病 □肾病综合征（未进行肾穿刺） □慢性肾脏病（未进行肾穿刺） □系统性红斑狼疮性肾炎 □ 高血压肾病 □糖尿病肾病 □ 痛风性肾病 □其他___________________________ 诊断时间 _______年_______月 既往史和合并症 目前病情 系统 诊断 是否稳定 是 否 呼吸系统 □无 □有________________________________ □ □ 循环系统 □无 □有________________________________ □ □ 消化系统 □无 □有________________________________ □ □ 骨骼肌肉系统 □无 □有________________________________ □ □ 内分泌系统 □无 □有________________________________ □ □ 生殖系统 □无 □有________________________________ □ □ 泌尿外科疾病 □无 □有________________________________ □ □ 其他 □无 □有________________________________ □ □ 家族史 □无 □有： □糖尿病 □高血压病 □冠心病 □肾脏疾病，请详细说明：_____________________________________________ □肿瘤，请详细说明：__________________________________________________ □其他，请详细说明：___________________________________________________ 体格检查 检查日期：□□□□年□□月□□日 测血压 测量值 _______/_______ mmHg 心率(HR) 测量值 次/分 身高(Height) 测量值 cm 体重(weight) 测量值 Kg BMI 比值 / 实验室检查结果 检查日期 □□□□/□□/□□ 检查项目 结果 单位 血常规 Hb g/L RBC ×1012/L WBC ×109/L PLT ×109/L 尿常规 潜血(几个+) +/- 蛋白质(几