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职业健康安全管理体系 OHSMS 培训教材 北京大成这边科技发展有限公司 2005年5月 一、事故致因模型 美国职业健康安全管理局（OSHA）认为，事故通常是复杂的，一个事故可能有10个或更多的前导事件。细致的事故分析应当揭示三个原因层次。最低一级——事故的直接原因是人或物接收了超过允许限度的能量或危险源性物质；而这是由于一种或多种不安全行动或不安全状态或两者的组合而造成的――这是间接原因或“征兆”；间接原因是由基本原因——不良的管理方针和决策或人的或环境的因素导致的。如图1所示。 安全管理方针与决策 间接原因 不安全行动 不安全状态 （征兆） 意外能量释放 直接原因 和?或 危险源性物质 事故： 人员伤害 财产损毁 图1 OSHA事故致因模型 日本劳动省认为事故是由于物与人之间发生了不希望