居家养老服务对象档案.doc

福寿和 居家养老服务对象档案 服务类别： 独居老人 □三无老人 □孤寡老人 低保老人 □困难老人 □超高龄老人 重点优抚对象 □国家级劳模 □其它老人 街道社区：______________办事处____________________社区 姓 名：____________________________________________ 建档日期：____________________________________________ 填表要求及说明 此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、 准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。 建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁） 以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。 1、独居老人是指：①其子女与老人在不同城市生活的。②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。 2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。 3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。 4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。 5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。 6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。 三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。 四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。 五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 □男 □女 民族 出生年月 年 月 文化程度 □文盲 □ 小学 □初中 □高中 □大专 □ 本科以上 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 原工作单位 爱好特长 是否享受低保 □享受 □不享受 家庭月人均收入 身体状况 □生活能自理 □生活半自理 □生活不能自理 生活赡养方式 □本人 □配偶 □子女 □亲属 □福利机构 □其他 护理照顾情况 □无需 □配偶 □子女 □亲友 □保姆 户籍所在地 区 街 号 单元 楼 室 居住地址 区 街 号 单元 楼 室 居住地邮编 住宅电话 移动电话 二、配偶情况 姓名 身份证号码 出生年月 年 月 原工作单位 身体状况 □生活能自理 □生活半自理 □生活不能自理 子女情况 子女姓名 是否与老人同住 居住地域 是否享受低保 是否重度残疾 联系电话 □同住 □不同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 □不是 □二十以上残疾 □同住 □不同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 □不是 □二十以上残疾 □同住 □不同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 □不是 □二十以上残疾 □同住 □不同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 □不是 □二十以上残疾 □同住 □不同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 □不是 □二十以上残疾 目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □政府低保 □亲友资助 □其他补贴 居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲属生活 □独自生活 住房性质 □私产房 □公产房 □廉租房 □租赁房 帮助照料 ●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 ●如有，谁帮助照料 □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 习惯就医