特殊科室pdca(2013年).doc

护理持续质量改进记录单 项目名称 特殊科室护理质控持续改进 时间 2013年1月~ 3月 存 在 问 题 利器盒未及时更换，部分针头外露。 氧气湿化瓶没有干燥备用。 速效手消毒剂没有注明打开时间。 手术体位安置不妥，存在坠床/跌倒的隐患。 术后器械包整理不仔细，发现器械有遗漏。 供应室个别无菌包器械数目不全，标签上有效期书写错误。 胎心监护仪使用后未及时整理。 护士进产房没有更换鞋子。 9、胃镜室环境清洁欠到位。 原 因 分析 个别护士院感意识及自我保护意识薄弱，消毒隔离制度落实不严，科室监管不力。 特殊科室的院感培训不到位，效果欠理想。 一些不良的工作习惯一时难以改变，个别护士未养成随时整理的习惯。 手术室巡回护士安全防范意识薄弱，经验不足，未妥善固定病人体位。 供应室及手术室护士工作马虎，器械清点流于形式，两人核对未做到，导致无菌包内器械数目不全。 整 改 措 施 1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，要求限期整改。 2、消毒、无菌观念有待加强，护士长在科内要多强调院感意识，加强院感相关知识的培训。 3、护士长及质控员不定期检查护理细节上消毒隔离制度的落实情况，对屡次犯错的护士要严肃批评。 4、科室内实行“五常法”管理，护士长要督促护士养成随时整理的习惯。 5、手术室要加强病人安全管理，利用晨会讲解有关案例，使全科护士在病人安全管理方面引起高度重视，同时进一步学习各种手术体位的正确固定方法。 6、供应室护士打包前清点器械要做到两人核对，以保证器械齐全，发送至临床科室前再仔细检 查灭菌日期及失效期是否填写无误，以避免出现差错。 复 查 情 况 在一季度特殊科室质控检查中发现的一些问题已经有了改善，利器盒能及时更换、湿化瓶已干燥备用、手消毒剂都注明打开时间、仪器使用后能规范整理、护士进产房及手术间及时更换鞋子、胃镜室环境清洁到位、无菌包无器械遗漏现象。 总 结 评 估 已解决问题：大多护士的院感意识和自我保护意识进一步加强，消毒隔离制度执行情况良好。 未解决问题：保洁员及个别护士的手卫生依从性有待加强，门诊护士输液或换瓶时偶有未使用PDA核对的现象，个别护士工作时口罩佩戴不规范。 评 估 者 刘杏丰 时 间 2013年1月~3月 北仑区中医院 护理部 护理持续质量改进记录单 项目名称 特殊科室护理质控持续改进 时间 2013年4月~ 6月 存 在 问 题 输液结束后拔出的头皮针插入输液瓶内。 更换输液时未使用PDA核对。 抢救车标签脱落。 碘伏棉签未注明打开时间。 化药护士口罩佩戴不规范。 手术相关护理记录填写不全或有误。 手术室值班护士仪器检查不到位，电源未关闭。 供应室无菌包错发。 产房、胃镜室急救仪器未处于备用状态，仪器故障未及时发现及报修。 10、产房会阴消毒包打开后未注明打开时间。 原 因 分析 1、个别护士无菌观念差、院感知识欠缺，经常有违反无菌操作的现象，工作繁忙时尤为明显，科室监管不力。 2、工作量大时，个别护士偷懒，简化查对流程，输液及换瓶核对未使用PDA，存在给药错误的安全隐患。 3、科内急救仪器的使用制度未严格落实，质控员管理不到位，未做到“五定”。 4、产房和手术室个别无菌包名称相同，容易错发。 5、手术护理记录单填写欠认真，存在漏项、缺项现象。 整 改 措 施 1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，提出整改措施，要求限期整改。 2、特殊科室要加强院感质控，严格落实消毒隔离制度，杜绝头皮针拔出插入输液瓶内、碘伏棉签过期仍在使用、口罩佩戴不规范等违反无菌操作现象。 3、门急诊病人输液及换瓶必须使用PDA核对，护士长要加强监督 4、急救仪器的运行情况要定期检查，保证急救仪器随时处于应急备用状态，质控员要落实职责，管理要到位。 5、无菌包外标签注明科室名称，发放时仔细核对，避免错发、漏发。 6、手术护理记录单填写要完整，杜绝缺项、漏项现象，护士长对护理记录要多抽查、严把关。 复 查 情 况 在二季度特殊科室质控检查中发现的一些问题已经纠正，门诊输液均采用PDA核对、护士口罩佩戴规范、医疗废物处理规范、急救仪器功能完好处于备用状态、无菌包使用符合要求、无菌包发放正确、手术相关护理记录完整无缺项。 总 结 评 估 已解决问题：各科室急救仪器管理、消毒隔离及查对制度的执行情况良好。 未解决问题：个别科室“五常法”管理未落实，夜间治疗室不够整洁；个别护士的院感意识有待增强，新护士七步洗手法欠规范，科室需加强培训。 评 估 者 刘杏丰 时 间 2013年4月~6月